KECAMATAN

PATOKBEUSI

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2019
 INSTRUMEN VERIFIKASI KEPALA SEKOLAH
KECAMATAN PATOKBEUSI

1. Nama Sekolah : SDN PURWAMEKAR

2. Alamat Sekolah : Jl. BAKAN ASEM 2 DS. TANJUNGRASAKIDUL
3. Nama Kepala Sekolah : ROSITA, S.Pd
4. NIP / NRK : 19680714 199208 1 001
5. Pelaksanaan Verifikasi : 29 Juli 2019
6. Tempat Pelaksanaan : SDN PURWAMEAKAR
7. Komite Sekolah
A. Ketua : AMIN
B. Sekretaris : ASEP ABDUL ROHMAN
C. Bendahara : UJANG MAMAN

HAL - HAL YANG DIVERIFIKASI

A. ADMINISTRASI

Jawaban
NO KOMPONEN Tdk. Catatan
Lengkap
lengkap
1. Buku Induk Siswa V
2. Buku Klaper V
3. Buku Mutasi V
4. Leger Nilai V
5. SK. Kepala Sekolah V
6. Sertifikat Hak Atas Tanah V
7. Sertifikat Akreditasi Sekolah V
8. Sertifikat NPSN V

B. KESISWAAN

JLH SISWA JLH

NO KELAS CATATAN
L P TOTAL ROMBEL KELAS
1. Kelas I 14 15 29 1 1
2. Kelas II 12 18 30 1 1
3. Kelas III 14 12 26 1 1
4. Kelas IV 18 17 35 1 1
5. Kelas V 16 15 31 1 1
6. Kelas VI 19 15 34 1 1
JUMLAH 93 92 185 6 6
C. KURIKULUM

Jawaban
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN Tdk. Catatan
Lengkap
lengkap
1. Buku Pedoman V
2. Kurikulum V
3. Standar Isi V
4. Standar Kelulusan V
5. Standar Proses V
1. Kurikulum/KTSP 6. Standar Pengelolaan V
7. Standar Sarpras V
8. Standar Penilaian V
9. Standar Tendik V
10. Pedoman Penilaian V

1. Program Pembelajaran V
2. RPP V
3. Silabus Mata Pelajaran V
4. Buku Nilai V
Perangkat V
2. 5. Analisis Hasil Belajar
Pembelajaran
6. Program Tindak Lanjut V
7. Program BP V
8. KKM Mata Pelajaran V

D. KETATA USAHAAN

Jawaban
NO KOMPONEN Tdk. Catatan
Lengkap
lengkap
Agenda Surat Masuk / V
1
keluar
2 Arsip Surat Masuk / keluar V
3 Agenda Surat Keputusan V
4 Arsip Surat Keputusan V
5 Laporan Bulan V
6 SK Pembagian Tugas Guru V
E. KEPEGAWAIAN

Jawaban
NO KOMPONEN Tdk. Catatan
Lengkap
lengkap
1 Buku Induk Pegawai V
2 Statistik Pegawai V
3 Daftar hadir V
4 DUK V
5 SKP V
6 Kualifikasi Pegawai ( S.1 ) V
7 Sertifikasi V

F. SARANA PRASARANA

KONDISI
NO JENIS SARANA JML CATATAN
Baik R. Ringan R. Berat
1 Ruang Kepala Sekolah
2 Ruang Guru 1 1
3 Ruang UKS
4 Ruang Gudang 1
5 Ruang WC Guru
6 Ruang WC Murid 2 2
7 Ruang Perpustakaan 1 1
8 Ruang Kelas 6 3 3
9 Laptop / Komputer 3 1 2
10 Fingerprint / Absensi 1 1
11 Buku Siswa 960 960
12 Buku Guru 96 96
13 Alat Kebersihan Ruangan
14
15

G. KEUANGAN
Jawaban Saldo
NO JENIS PEMBUKUAN Tdk. Catatan
Lengkap Ada Tdk
lengkap
1 RAPBS / RKAS V
2 BKU BOS V
3 SPJ BOS Triwulan V
4 Rekening BOS V
5 Rekap Pembayaran Pjk V
6 Piutang Pajak
7 Piutang Lain
H. INVENTARISASI PERMASALAHAN

1. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

KESIMPULAN
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

SARAN
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Patokbeusi, Juli 2019

Kepala Sekolah; Tim Verifikasi
SDN PURWAMEKAR
Tanda
No Nama Tim
Tangan
1 H. DEDI SUPYANDI, S.Pd
2 FRIAGUNG PAMUJI, S.E
ROSITA, S.Pd 3 WAWAN SETIAWAN
NIP. 19680714 199208 1 001

Mengetahui
An. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Subang
Ub. Korwil Bidang Pendidikan
Kec. Patokbeusi

H. DEDI SUPYANDI, S.Pd

NIP. 19640717 198305 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROSITA, S.Pd

Jabatan : Kepala SDN Purwamekar
NIP / NRK : 19680714 199208 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina/ IV.A
Tempat Tugas : SDN Purwamekar

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menyelesaikan tugas-tugas sebagai Kepala
Sekolah pada SD Negeri Purwamekar.yang belum terselesaikan serta mentaati dan
mematuhi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, tanggung jawab tugas yang masih harus saya
selesaikan saat ini sebagai Kepala Sekolah pada SD Negeri Purwamekar meliputi :

1. ...................................................................................
2. ..................................................................................

Tugas serta tanggung jawab yang belum terselesaikan saat ini akan saya selesaikan dalam
batas waktu sampai dengan tanggal, ………………..... dan siap apabila dibutuhkan sebagai
pertanggung jawaban selama saya memimpin pada sekolah tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

SAKSI-SAKSI Patokbeusi, Juli 2019

TIM VERIFIKASI Yang membuat pernyataan,

1. Friagung Pamuji Susmiadi, S.E

2. Wawan Setiawan
Materai 6000
3. .....................
ROSITA, S.Pd
NIP. 19680714 199208 1 001

Mengetahui;
An. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Subang
Ub. Korwil Bidang Pendidikan
Kec. Patokbeusi

H. DEDI SUPYANDI, S.Pd

NIP. 19640717 198305 1 001