Anda di halaman 1dari 1

Hal: Permohonan memperoleh Rekomendasi untuk

Surat Izin Praktek Tenaga Tekhnis Kefarmasian( SIPTTK )

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Anissa


No STRTTK :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMF/ SMK/ D3 FARMASI/ D3 ANAFARMA/ SARJANA FARMASI
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon :
Nama Sarana ke -1 :
Alamat :
Nama Sarana ke -2 :
Alamat :
Nama Sarana ke -3 :
Alamat :
Nomor HP :
e-mail :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi untuk mengurus


Surat Izin Praktek Tenaga Tekhnis Kefarmasian ( SIPTTK ) sesuai peraturan Menteri Kesehatan
No. 889/MENKES/PER/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersamaini kami lampirkan:
a. Fotokopi STRTTK
b. Fotokopi KTP
c. Fotokopi Ijazah legalisir
d. Fotokopi Surat Keterangan Sehat dari dokter
e. Fotokopi Surat Pernyataan Apoteker/ Pimpinan tempat pemohon bekerja.
f. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak1 lembar,

Demikian atas perhatian dan perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Semarang, ……………
Pemohon,

………………………………

Anda mungkin juga menyukai