MAKALAH MMIK III

Tentang : Pelayanan Rekam Medis

Dosen Pengampu : H. Zainal Abidin, SKM, MM

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 14

ERVIN SUMARDHIKA (17D30409)

NOR CHIA (17D30385)

STIKES HUSADA BORNEO BANJARBARU

PRODI D3 PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
2019
A. Pengertian Rekam Medis
Dalam Permenkes 749 A tahun 1989 tentang Rekam Medis
disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan,tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan
Direktotar
Jenderal Pelayanan medik No. 78 tahun 1991 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, bahwa rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas,anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di
rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat
darurat dan rawat inap.
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, tetapi mempunyai pengertian
sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien, kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien mendapatkan pelayanan, penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyimpanan, pengeluaran berkas untuk melayani permintaan
untuk keperluan pasien dan keperkuan lainnya, serta pengolahan rekam
medis untuk keperluan manajemen dan pelaporan.

B. Sistem Pelayanan Rekam Medis

Sistem pelayanan rekam medis adalah suatu sistem yang
mengorganisanikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan
sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan
manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan pegelolaan dalam
melayani pasien yang memandang sebagai manusia seutuhnya,
sehingga semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat
pada formulir-formulir dalam DRM.
Tujuan sistem pelayanan rekam medis yaitu menyediakan
informasi guna memudahkan pengelolaan dalam pelayanan kepada
 pasien dan memudahkan pengambilan keputusan manajerial
(perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengawasan, penilaian
dan pengendalian) oleh pemberi pelayanan klinis dan administrasi pada
sarana pelayanan kesehatan.
Dalam pelayanan rekam medis, alat utamanya adalah formulir,
catatan dan laporan yang digunakan untuk mencatat, merekam transaksi
pelayanan pasien di setiap tempat atau unit layanan.

Tempat atau unit layanan tersebut terbagi menjadi 2 yaitu:

1) Unit pencatat data yang berada di luar unit rekam medis yaitu :
a) Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di tempat
penerimaan pasien rawat jalan.
b) Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di tempat
pelayanan rawat jalan.
c) Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di tempat
pelayanan gawat darurat
d) Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di tempat
penerimaan pasien rawat inap.
e) Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di tempat
pelayanan rawat inap
f) Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di instalasi
pemeriksaan penunjang.
2) Unit pengumpul dan pengolah data yang berada di dalam RM :
a) Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di assembling.
b) Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di koding dan
indeksing.
c) Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di filing
d) Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di analising dan
reporting.

C. Tugas Pokok dan Fungsi Rekam Medis Rumah Sakit

Tugas pokok, wewenang dan fungsi dari sub bidang rekam medis
dan audit medis adalah sebagai berikut :
Tugas :

a. Menyusun rencana kerja dan anggaran kebutuhan barang keperluan

rekam medis.
b. Menghimpun bahan-bahan rekam medis diseluruh unit pelayanan.
c. Mengkoordinasikan secara intern dengan unit pelayanan terkait untuk
melakukan audit medis
d. Mengusulkan pemusnahan berkas rekam medis.
e. Mengolah dan mendokumentasikan data rekam medis untuk proses
audit medis.
f. Menyajikan data rekam medis dan mengevaluasinya.
g. Melaksanakan kegiatan pemeliharaan dokumen rekam medis,
pengamanan kerahasiaan data rekam medis dan bantuan hukum.
h. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan rekam medis
serta pengendalian kegiatan sub bidang rekam medis dan audit medis.
i. Bertanggung jawab atas terselenggaranya sistem pelaporan dan
informasi rekam medis.
j. Membuat laporan pertanggung jawaban.
k. Melaksanakan pembuatan surat keterangan dari rumah sakit (surat
cuti/ijin, surat keterangan kelahiran, surat keterangan opname dan lain-
lain)
l. Melaksanakan pembuatan visum et repertumdari dokter.
m. Berkoordinasi dengan bagian lain untuk dapat saling membantu dalam
pelaksanaan tugas.
n. Bertanggung jawab terhadap kelancaran pengisian rekam medis
(status pasien) oleh dokter.
o. Mengusulkan penambahan isi atau perubahan berkas-berkas dalam
rekam medis.
p. Mengadakan evaluasi rutin mingguan, bulanan dan tahunan.

Wewenang :

a. Mengelola rekam medis dan melaksanakan audit medis.

b. Memberi ijin peminjaman berkas rekam medis.
c. Memberi saran dan masukan ke unit terkait melalui bidang pengendali.
 Fungsi :

a. Terlaksananya program kerja, fungsi dan tugas sub bidang rekam

medis dan audit medis.
b. Terlaksananya kerjasama dengan unit pelayanan terkait.
c. Terciptanya kegiatan pemeliharaan dan kerahasiaan berkas rekam
medis.
d. Tersusunnya laporan kegiatan dan evaluasi rekam medis dan audit
medis.

DAFTAR PUSTAKA

https://www.kompasiana.com/lilisseptiani/5a093ed55ae55e73f034df94/pengemb
angan-sistem-informasi-rekam-medis-rawat-jalan-untuk-mendukung-pelayanan-
evalusi-di-rumah-sakit?page=all#
https://www.academia.edu/30655196/PEDOMAN_PELAYANAN_REKAM_MEDI
S_MK