POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Sdr. A
Usia : 23 tahun
Yuanita Wahyuningsih
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Megaluh, Jombang
20172040101109
Agama : Islam Kelompok F-29
Suku : Jawa
No. RM : 382478
Tangggal masuk : 22 Agustus 2018
Ruangan : Ruang Dahlia 2

PLANNING
PROBLEM
DATA BASE CLUE AND CUE INITIAL
LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
DIAGNOSIS
- - - -
Nama: Sdr. A Nama: Ny. A Foodborne RFT Bed Rest GCS Menjelaskan
- - -
Usia: 23 tahun Usia: 23 tahun Poisoning Serum MRS TTV : TD, N, kepada pasien dan
-
Elektrolit Infus RL 14 S, RR. keluarga tentang
- -
Anamnesis: Anamnesis: Pemeriksaan tpm Konsistensi diagnosis penyakit
-
Keluhan utama: Vomiting (+) 1. Vomiting bahan Inj. Ranitidin feses yang diderita
-
Banyak muntah profuse makanan 2x1 DL pasien
- -
Pemeriksaan fisik : dan Inj. Menjelaskan
RPS: a. Kepala leher : minuman Ondansetron pemeriksaan
-
- Pasien muntah sejak Mata cekung (+) 2. Dehidrasi Pemeriksaan 3x1 tambahan yang
-
kemarin. Sebelumnya Mulut kering (+) Sedang cara KSR 3x1 diagnosis banding
pasien sempat b. Abdomen : kontaminasi dan menegakkan
memakan agar-agar. Flat, supel, Bising (cara diagnosis.
-
- Muntah sebanyak 5x, usus (+) distribusi Menjelaskan
Muntah berisi meningkat dan cara kepada pasien
makanan sebelumnya, Nyeri tekan (+) memasak) bahwa pasien akan
sekali muntah epigastrik mendapatkan
sebanyak +3 sendok terapi infus cairan,
makan c. Ekstremitas : anti mual, anti
- Muntah setiap kali Akral dingin di muntah, dan untuk
setelah makan dan ke 4 ekstremitas, meningkatkan
minum, langsung CRT <2 detik, kadar elektrolit
Turgor Menurun kalium
-
RPD : DM (-), HT (-) (+) Menjelaskan
prognosis dari
RPK : - Pemeriksaan penyakit.
Penunjang:
-
RPSos: Pemeriksaan
-
Merokok (-), alkohol Kimia Darah:
 -
(-). Kimia Darah 3. Hipokalemi
-
Pekerjaan sebagai Kalium: 3,14
pelajar

Status gizi : normal

-
BB: 65 kg
-
TB: 170 cm
-
IMT: 22,49 kg/m2

R. makan minum :
-
Semenjak muncul
mual muntah, pasien
sulit untuk makan
dan minum

R. BAB dan BAK :

normal

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum: Lemah
GCS : 456
a. TTV :
- Nadi: 96x/menit
- T : 38,2 0C
- RR : 24x/menit
- Tensi : 110/80
- SaO2: 94%

b. Kepala leher :
a/i/c/d -/-/-/-
JVP: Flat
Kgb (-)
Mata cekung (+)
Mulut kering (+)
c. Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi: pergerakan
dinding dada
simetris, fremitus
taktil normal.
Perkusi: sonor/sonor
Auskultasi:
 Ves +/+ rh -/-, wh -/-
Cor: S1 S2 tunggal,
Bising jantung (-)

d. Abdomen :
Flat, supel, bising
usus (+) Meningkat,
nyeri tekan (+)
epigastrik

e. Ekstremitas :
Akral hangat di ke 4
ekstremitas,
CRT <2 detik,
Turgor Menurun (+)

Pemeriksaan Penunjang:
-
Pemeriksaan Kimia
Darah:
-
DL:
HB 15,1
Leukosit 5,94
Trombosit 180.000
Hct 3,14
Eos 3
Bash 0
Neut 56
Lym 33
Mon 8
-
Kimia Darah
Na: 141
Kalium: 3,14
Cl : 108
-