SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : …………………………………………………………..
tempat tanggal lahir : …………………………………………………………..
agama : …………………………………………………………..
alamat : …………………………………………………………..
Depok, Sleman, Yogyakarta
Nomor Kartu Keluarga : …………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah memiliki /
mengurus Kartu Tanda Penduduk sebelumnya. Surat Pernyataan ini saya gunakan
untuk melengkapi persyaratan pembuatan Kartu Tanda Penduduk baru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila di kemudian
hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan
menerima sanksi sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Depok, ………………….
Hormat Saya,
ttd
materai
6.000

……………………………
Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

…………………………… ……………………………..

Kepala Dukuh

……………………………