Gastroesophageal refluks Disease (Gerd) terjadi ketika isi lambung direflux menyebabkan gejala

bermasalah dan/atau komplikasi. Mulas episodik yang tidak sering atau cukup menyakitkan untuk
menjadi mengganggu tidak termasuk dalam definisi.

PATOFISIOLOGI • faktor kunci abnormal refluks isi lambung dari perut ke kerongkongan. Dalam
beberapa kasus, refluks dikaitkan dengan cacat lebih rendah esofagus sfingter (Les) tekanan atau fungsi.
Pasien mungkin telah menurunkan tekanan Les dari relaksasi sementara Les transien,
peningkatan sementara tekanan Complicated, atau sebuah Les atonis. Beberapa makanan dan obat-
obatan menurunkan tekanan LES (tabel 24 – 1). • Masalah dengan mekanisme pertahanan mukosa
normal lainnya dapat berkontribusi pada pengembangan Gerd, termasuk anatomi esofagus abnormal,
pembersihan esofagus yang tidak tepat pada cairan lambung, mengurangi resistensi mukosa terhadap
asam, pengosongan lambung yang tertunda atau tidak efektif , produksi faktor pertumbuhan Epidermal
yang tidak memadai, dan mengurangi buffering asam. • Esofagitis terjadi ketika kerongkongan berulang
kali terkena direflux isi lambung untuk waktu yang lama.Hal ini dapat berkembang untuk erosi dari epitel
skuamosa dari kerongkongan (esofagitis erosif). • Zat yang mempromosikan kerusakan esofagus setelah
refluks ke dalam kerongkongan termasuk asam lambung, Pepsin, asam empedu, dan enzim pankreas.
Komposisi dan volume refluxate dan durasi paparan merupakan faktor penentu utama akibat
gastroesophageal reflux. • Komplikasi dari paparan asam jangka panjang termasuk esophagitis, striktur
esofagus, Barrett kerongkongan, dan adenokarsinoma esophagus.

Presentasi klinis • Gerd berbasis gejala (dengan atau tanpa cedera jaringan esofagus) biasanya
menyajikan dengan mulas, biasanya digambarkan sebagai sensasi substernal kehangatan atau
pembakaran naik dari perut yang dapat memancarkan ke leher. Mungkin waxing dan menyusut dalam
karakter dan diperburuk oleh kegiatan yang memperburuk refluks (misalnya, posisi recumbent,
membungkuk, makan makanan lemak tinggi). Gejala lain adalah air kurang ajar (hipersalivasi),
bersendawa, dan regurgitasi. Gejala alarm yang mungkin menunjukkan komplikasi termasuk disfagia,
odynophagia, perdarahan, dan penurunan berat badan. • Cedera jaringan – Gerd berbasis (dengan atau
tanpa gejala esofagus) dapat hadir dengan esofagitis, striktur esofagus, Barrett esophagus, atau
karsinoma esofagus. Gejala alarm juga dapat hadir. • Gejala extraesophageal mungkin termasuk
batuk kronis, laringitis, asma, dan erosi gigi.

DIAGNOSIS • sejarah klinis cukup untuk mendiagnosa GERD pada pasien dengan gejala khas. •
Melakukan tes diagnostik pada pasien yang tidak merespon terapi atau yang hadir dengan gejala alarm.
Endoskopi lebih disukai untuk menilai cedera mukosa dan mengidentifikasi Barrett
kerongkongan dan komplikasi lainnya. • Pemantauan pH ambulatory, manometri esofagus, impedansi
gabungan-pemantauan pH, topografi tekanan tinggi-topologi (HREPT), dan percobaan empus dari
inhibitor pompa proton mungkin berguna dalam beberapa situasi.
PENGOBATAN • tujuan pengobatan: tujuannya adalah untuk mengurangi atau menghilangkan gejala,
mengurangi frekuensi dan durasi gastroesophageal reflux, mempromosikan penyembuhan mukosa
terluka, dan mencegah pengembangan komplikasi. Pendekatan umum • terapi diarahkan ke arah
penurunan keasaman refluxate, mengurangi volume lambung yang tersedia untuk refluxed,
meningkatkan pengosongan lambung, meningkatkan tekanan Les, meningkatkan clearance asam
esofagus, dan melindungi kerongkongan mukosa (Gbr. 24 – 1). • Pengobatan ditentukan oleh
keparahan penyakit dan meliputi berikut ini: ✓ perubahan gaya hidup dan terapi yang diarahkan pasien
dengan antasida dan/atau terapi penindasan asam nonprescription (histamin 2 – antagonis reseptor
[H2RAs] dan/atau inhibitor pompa proton [PPIs]) ✓ Farmakologis pengobatan dengan resep-kekuatan
asam penindasan terapi ✓ bedah antireflux • intervensi awal tergantung pada bagian pada kondisi
pasien (frekuensi gejala, tingkat esofagitis, dan kehadiran komplikasi). Pendekatan Step-up dapat
digunakan, dimulai dengan perubahan gaya hidup dan terapi yang diarahkan pasien dan maju ke
manajemen farmakologis atau bedah antireflux. Pendekatan langkah-down juga efektif, dimulai dengan
PPI bukannya H2RA, dan kemudian melangkah turun ke dosis terendah dari asam penindasan yang
diperlukan untuk mengontrol gejala (tabel 24 – 2).
Tabel 24 – 2 terapi pendekatan untuk GERD pada orang dewasa (lanjutan) Bantuan simtomatik
modifikasi gaya hidup GERD ditambah resep-kekuatan asam-penindasan terapi H2RA (untuk 6-12
minggu) • Cimetidine 400 mg dua kali sehari • Famotidine 20 mg dua kali sehari • Nizatidine 150 mg
dua kali sehari • Ranitidine 150 mg dua kali sehari atau PPIs (untuk 4 – 8 minggu); Semua diberikan
sekali sehari • Dexlansoprazole 30 mg • Esomeprazole 20 mg • Lansoprazole 15 – 30 mg • Omeprazole
20 mg • Pantoprazole 40 mg • Rabeprazole 20 mg untuk gejala khas, mengobati secara empiris dengan
resep-kekuatan terapi penindasan asam. Jika gejala terulang, pertimbangkan MT. Catatan: Kebanyakan
pasien memerlukan dosis standar untuk MT. Mild GERD biasanya dapat diobati secara efektif dengan
H2RAs. Pasien dengan gejala sedang sampai parah harus menerima PPI sebagai terapi awal.
Penyembuhan esofagitis erosif atau pengobatan pasien dengan gejala moderat sampai parah atau
komplikasi

Modifikasi gaya hidup ditambah PPI untuk 4 – 16 minggu • Dexlansoprazole 60 mg sehari •

Esomeprazole 20 – 40 mg sehari • Lansoprazole 30 mg dua kali sehari • Omeprazole 20 mg dua kali
sehari • Rabeprazole 20 mg dua kali sehari • Pantoprazole 40 mg dua kali sehari atau dosis tinggi H2RA
(untuk 8 – 12 minggu s) • Cimetidine 400 mg 4 kali sehari atau 800 mg dua kali sehari • Famotidine 40
mg dua kali sehari • Nizatidine 150 mg 4 kali sehari • Ranitidine 150 mg 4 kali sehari

Untuk gejala atipikal atau alarm, mendapatkan Endoskopi dengan biopsi untuk mengevaluasi mukosa.
Berikan uji coba PPI. Jika gejala lega, pertimbangkan MT. PPIs adalah MT paling efektif untuk pasien
dengan gejala atipikal, komplikasi, dan penyakit erosif. Pasien tidak menanggapi terapi farmakologis,
termasuk mereka dengan gejala atipikal yang terus-menerus, harus dievaluasi melalui manometri atau
pemantauan refluks Ambulatori.

Terapi Intervensional

Bedah antireflux

• Terapi yang ditujukan bagi pasien (pengobatan sendiri dengan obat nonprescription) sesuai untuk
gejala ringan dan terputus-putus. Pasien dengan gejala yang terus-menerus berlangsung lebih
lama dari 2 minggu harus mencari perhatian medis.
Terapi NONFARMAKOLOGIS • potensi perubahan gaya hidup tergantung pada situasi pasien: ✓ Angkat
kepala tempat tidur dengan menempatkan 6-untuk 8-dalam blok di bawah headposts. Tidur di atas
baji busa.

✓ Pengurangan berat badan untuk pasien kegemukan atau obesitas. ✓ Hindari makanan yang
mengurangi tekanan LES. ✓ Termasuk makanan kaya protein untuk menambah tekanan Les. ✓ Hindari
makanan dengan efek iritan pada mukosa esofagus. ✓ Makan makanan kecil dan menghindari makan
segera sebelum tidur (dalam waktu 3 jam jika mungkin). ✓ Berhenti Merokok. ✓ Menghindari alkohol.
✓ Hindari pakaian ketat. ✓ Untuk obat wajib yang mengganggu mukosa esophagus, ambil dalam posisi
tegak dengan banyak cairan atau makanan (jika sesuai).

Terapi FARMAKOLOGIS antasida dan antasid asam alginat • antasida memberikan bantuan simptomatik
langsung untuk GERD ringan dan sering digunakan bersamaan dengan terapi penindasan asam. Pasien
yang membutuhkan sering digunakan untuk gejala kronis harus menerima terapi asam resep-kekuatan
penindasan sebagai gantinya. • Sebuah antasid dengan asam alginat (Gaviscon) bukanlah agen asam-
netralisasi ampuh dan tidak meningkatkan tekanan LES, tetapi tidak membentuk solusi kental yang
mengapung di permukaan kandungan lambung. Ini berfungsi sebagai penghalang pelindung untuk
kerongkongan terhadap refluks isi lambung dan mengurangi frekuensi refluks episode. Produk
kombinasi mungkin lebih unggul untuk antasida sendirian dalam menghilangkan gejala GERD, tapi data
efektivitas menunjukkan penyembuhan endoskopik kurang. • Antasida memiliki durasi pendek, yang
memerlukan administrasi sering sepanjang hari untuk memberikan netralisasi asam terus menerus.
Mengambil antasida setelah makan dapat meningkatkan durasi dari sekitar 1 sampai 3 jam;
Namun, penindasan asam malam hari tidak dapat dipertahankan dengan dosis tidur. Pompa
Proton Inhibitor • PPIs (dexlansoprazole, èzomeprazola, lansoprazole, Omeprazole, pantoprazole, dan
rabeprazole) blok sekresi asam lambung dengan menghambat hidrogen kalium adenosin triphosphatase
dalam sel parietal lambung, sehingga Efek antisecretory mendalam dan tahan lama. • PPIs lebih
unggul untuk H2RAs pada pasien dengan GERD moderat sampai parah dan harus diberikan secara
empiris kepada pasien dengan gejala yang merepotkan. Penggunaan dua kali sehari diindikasikan pada
pasien tidak menanggapi standar terapi sekali sehari. • Efek samping termasuk sakit kepala, pusing,
mengantuk, diare, sembelit, dan mual. Potensi efek samping jangka panjang termasuk infeksi enterik,
kekurangan vitamin B12, Hipomagnesemia, dan patah tulang. PPIs dapat mengurangi penyerapan
obat seperti ketoconazole dan itrakonazol yang memerlukan lingkungan asam untuk penyerapan.
Penghambatan sitokrom P450 2C19 (CYP2C19) oleh PPIs (terutama Omeprazole) dapat
menurunkan efektivitas clopidogrel. Interaksi obat lain dengan PPIs juga ada. • PPIs menurunkan
dalam lingkungan asam dan oleh karena itu diformulasi di tertunda-Release kapsul atau tablet.
Dexlansoprazole, esomeprazole, lansoprazole, dan Omeprazole mengandung enterik berlapis
(pH-sensitif) butiran dalam kapsul. Untuk pasien yang tidak dapat menelan kapsul, isinya dapat
dicampur dalam Saus apel atau jus jeruk. Pada pasien dengan tabung nasogastrium, isinya dapat
dicampur dalam 8,4% larutan natrium bikarbonat. Butiran esomeprazole dapat tersebar di air.
Esomeprazole, Omeprazole, dan pantoprazole juga tersedia dalam bungkus tertunda-Release
lisan bubuk Kemasan, dan lansoprazole tersedia sebagai rilis tertunda, oral-disintegrating tablet. Pasien
yang mengambil pantoprazole atau rabeprazole harus diperintahkan untuk tidak menghancurkan,
mengunyah, atau membagi tablet rilis tertunda. Dexlansoprazole tersedia dalam dua

tertunda-Release kapsul, dengan rilis pertama terjadi 1 untuk 2 jam setelah dosis, dan rilis kedua terjadi
4 untuk 5 jam setelah dosis. • Zegerid® adalah produk kombinasi yang mengandung Omeprazole 20 atau
40 mg dengan natrium bikarbonat dalam kapsul oral segera melepaskan dan bubuk untuk suspensi oral.
Ini harus diambil pada perut kosong setidaknya 1 jam sebelum makan. Zegerid menawarkan
alternatif untuk kapsul pelepasan tertunda, bubuk untuk suspensi, atau formulasi IV pada orang dewasa
dengan tabung nasogastric. • Lansoprazole, esomeprazole, dan pantoprazole tersedia dalam formulasi
IV untuk pasien yang tidak dapat mengambil obat oral, tetapi mereka tidak lebih efektif daripada
persiapan oral dan secara signifikan lebih mahal. • Pasien harus mengambil PPIs oral di pagi hari 15
untuk 30 menit sebelum sarapan atau makan terbesar mereka hari untuk memaksimalkan efektivitas,
karena agen ini menghambat hanya aktif mensekresi proton pompa. Dexlansoprazole dapat diambil
tanpa memperhatikan makanan. Jika tertutup dua kali sehari, dosis kedua harus diambil sekitar
10 untuk 12 jam setelah dosis pagi dan sebelum makan atau snack. Histamin 2-antagonis reseptor •
histamin 2 – reseptor antagonis (H2RAs) cimetidine, ranitidine, famotidine, dan nizatidine dalam dosis
terbagi efektif untuk mengobati GERD ringan sampai sedang. Dosis rendah nonprescription H2RAs
atau dosis standar yang diberikan dua kali sehari mungkin bermanfaat untuk bantuan simptomatik dari
GERD ringan. Pasien tidak menanggapi dosis standar mungkin hypersecretors asam lambung dan
memerlukan dosis yang lebih tinggi (Lihat tabel 24 – 2). Efektivitas H2RAs untuk pengobatan GERD
sangat bervariasi dan sering lebih rendah dari yang diinginkan. Kursus berkepanjangan yang sering
diperlukan. • Efek samping yang paling umum termasuk sakit kepala, somnolence, kelelahan, pusing,
dan baik sembelit atau diare. Cimetidine dapat menghambat metabolisme teofilin, warfarin,
phenytoin, nifedipine, dan Propranolol, antara lain obat. • Karena semua H2RAs sama berkhasiat,
pemilihan agen spesifik harus didasarkan pada perbedaan farmakokinetik, profil keselamatan, dan biaya.
Agen promoilitas • agen promoilitas mungkin berguna adjuncts untuk terapi penindasan asam pada
pasien dengan cacat motilitas dikenal (misalnya, Les inkompetensi, penurunan clearance esofagus,
tertunda pengosongan lambung). Namun, agen ini tidak seefektif terapi penindasan asam dan
memiliki efek samping yang tidak diinginkan. • Metoclopramide, antagonis dopamin, meningkatkan
tekanan LES dalam cara yang berhubungan dengan dosis dan mempercepat pengosongan lambung.
Namun, tidak meningkatkan clearance esofagus. Metoclopramide memberikan
perbaikan simtomatik untuk beberapa pasien, tetapi bukti yang mendukung penyembuhan Endoskopi
kurang. Tachyphylaxis dan serius efek samping (termasuk reaksi ekstrapamidal dan pengobatan
dyskinesia) batas kegunaan. Reaksi merugikan yang umum termasuk somnolence, gugup, kelelahan,
pusing, kelemahan, depresi, diare, dan ruam. • Bethanechol memiliki nilai terbatas karena efek samping
(misalnya, retensi urin, ketidaknyamanan perut, mual, pembilasan). Mucosal protektan • sucralfate
adalah garam aluminium yang tidak dapat diserap sukrosa octasulfate. Ini memiliki nilai terbatas untuk
pengobatan Gerd tetapi mungkin berguna untuk pengelolaan esofagitis radiasi dan empedu atau
nonasam refluks Gerd. Terapi kombinasi • kombinasi terapi dengan agen penekan asam dan agen
promoilitas atau mukosa protektif tampaknya logis, tetapi data yang mendukung terapi tersebut
terbatas. Pendekatan ini tidak dianjurkan kecuali pasien memiliki GERD dengan disfungsi motor.
Menggunakan produk Omeprazole-sodium bikarbonat langsung-Release Selain sekali sehari-hari
terapi PPI menawarkan alternatif untuk gejala nokturnal GERD. Terapi pemeliharaan • banyak pasien
dengan GERD kambuh setelah obat ditarik, sehingga perawatan pemeliharaan mungkin diperlukan.
Mempertimbangkan jangka panjang terapi untuk mencegah komplikasi dan memburuknya
fungsi esofagus pada pasien yang memiliki gejala kambuh setelah penghentian terapi atau pengurangan
dosis, termasuk pasien dengan Barrett kerongkongan, striktur, atau esophagitis. • Kebanyakan pasien
memerlukan dosis standar untuk mencegah kambuh. H2RAs mungkin terapi pemeliharaan yang
efektif pada pasien dengan penyakit ringan. PPIS adalah obat pilihan untuk perawatan pemeliharaan
esofagitis moderat sampai parah atau gejala. Dosis sekali sehari biasa adalah Omeprazole 20 mg,
lansoprazole 30 mg, rabeprazole 20 mg, atau esomeprazole 20 mg. dosis rendah PPI atau rejimen hari
alternatif mungkin efektif pada beberapa pasien dengan gejala ringan. • "On-demand" terapi
pemeliharaan, dengan mana pasien mengambil PPI mereka hanya ketika mereka memiliki gejala,
mungkin efektif untuk pasien dengan GERD Endoskopi-negatif.

Evaluasi hasil terapeutik • frekuensi monitor dan tingkat keparahan gejala GERD, dan mendidik pasien
pada gejala yang menyarankan adanya komplikasi yang membutuhkan perhatian medis segera, seperti
disfagia atau odynophayía. Mengevaluasi pasien dengan gejala yang persisten untuk adanya striktur
atau komplikasi lainnya. • Monitor pasien untuk efek samping obat dan adanya gejala atipikal seperti
laringitis, asma, atau nyeri dada. Gejala ini memerlukan evaluasi diagnostik lebih lanjut.

Lihat Bab 19, gastroesophageal reflux Disease, yang ditulis oleh Dianne B. May dan