LAPORAN TUTORIAL TROPMED

LEPTOSPIROSIS

Disusun oleh:

KELOMPOK 9

Amalia Pratiwi 10100112161

Chinta Nur Silmi 10100112131
Dea Putri Audina 10100112150
Dynda Kautsar 10100112157
Fitriah Hany 10100112140
Gladysani Nadhira 10100112085
Ima Endah Nurbaetiyah 10100112109
Nur Rahmi Sya’bania 10100112111
Rahayu Marlita A 10100112090
Mochammad Reffy A 10100112145
Wianne Carima 10100112141
Yudha Mahanatha 10100112173

KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2015/2016

1
OVERVIEW CASE............................................................................................................ 3
BASIC SCIENCE............................................................................................................... 4
MIKROBIOLOGI.................................................................................................................. 4
CLINICAL SCIENCE....................................................................................................... 8
LEPTOSPIROSIS................................................................................................................. 8
PEMERIKSAAN LEPTOSPIROSIS DAN INTERPRETASI............................................ 19
PATOMEKANISME BHP IIMC.................................................................................... 24

2
 OVERVIEW CASE

Ali, 36 tahun

Cc:

1. Jaundice 3 hari
2. Demam 7 hari, onset gradual, rentang suhu: 36.7-39.5 oC, setiap pagi dan malam

Penyerta:

3. Headache
4. Nyeri otot terutama di betis
5. Conjunctival suffusion

Keterangan:

- Kerja di gudang, banyak tikus dan terpapar air yang berpolusi

PE:

- Severe ill
- VS: PR dan suhu meningkat
- Head: conjunctiva anemis, sclera icteric with suffusion
- Skin: yellowish
- Ekstrimitas: nyeri tekan otot gastrocnemius

Lab:

- Urine output: 10 cc/jam

- Darah:
 Hb 10 g/dL, WBC: 29.100/mm3, platelet: 130.000/mm3, Creatinine: 1.6 mg%,
ureum 42 mg%, total bilirubin: 12.2 mg%, direct bilirubin: 8 mg%
 ALT: 50 IU/L, AST: 51 IU/L, random blood sugar: 120 mg%
- Urine: proteinuria, bilirubin +, hematuria
Selama 10 hari dirawat dan diobati dengan fluid replacement, ampicillin 4x2gr IV, dan
pengobatan simptomatis.

Tes serologi: positif leptospira IgM titer 45.2 dengan Microscopic agglutinin test: positif
pada 1/100 dilusi untuk Leptospirosis interrogans serovar Bataviae, Celledoni, Sejroe, dan
Leptospirosi biflexa serovar Semaranga.

Final diagnosis: Leptospirosis dengan Acute Kidney Injury

3
LEPTOSPIRA

TAKSONOMI
Ordo : Spirochaetales
Family : Leptospiraceae
Genera : Leptospira

MORFOLOGI
- merupakan bakteri yang menjadi etiologi dari Leptospirosis
- merupakan spirohette (bakteri benrbentuk spiral (halus) ), tight coiled, Thin
- diameter : 0,1-0,2 m
- panjang : 5-15 m
- pada bagian salah satu ujungnya membentuk hook (kait)
- motil
- dapat bergerak spinning atau rotasi aktif terhadap long axis
- bersifat gram negatif, aerob obligat

- bakteri ini memiliki 3-5 lapisan outer membrane atau envelope

- di bawah lapisan outer membrane terdapat lapisan heliks peptidoglican dan membran
sitoplasmik
- struktur-struktur yang dikelilingi oleh outer membran ini disebut protoplasmic cylinder
- Leptospira memiliki flagella yang menyebabkan bakteri ini dapat bergerak aktif,
dimana flagella nya berada antara outer membrane dengan lapisan peptidoglican atau
disebut juga periplasmic flagella atau endoplasma flagella

4
Virulensi

- Outer membran – lipopolisakarida

- Flagella untuk bergerak dan invasi
- Endotoxin, hylaurnidase

Growth requirrement

- Energy dari oxidation long Chain fatty Acid dan ammoinum salt
- Dapat bertahan selama 1 minggu dalam air terutama dalam keadaan alkali PH

Culture

- Aerobic condition pada 28-300C

- Semisolid medium (EMJH, Fletcher, etc) in 10 ml test tube test 0,1% agar and 5-
fluorouuracil

5
KLASIFIKASI

6
7
LEPTOSPIROSIS

DEFINISI

Penyakit bersumber binatang (zoonosis) yang dapat ditemukan diseluruh dunia, disebabkan
oleh genus leptospira yang pathogen.

EPIDEMIOLOGI

- Most common in tropical and subtropical areas with high rainfall

- Indonesia = DKI Jakarta, JaBar, Lampung, Riau, Sumbar, Sumut, Sulsel, Kalbar, Jateng,
DIY, Sumsel, Bali, NTB
- Banjir jakarta 2002 = 100 kasus, 20 kematian

8
PATOGENESIS LEPTOSPIROSIS

Faktor Resiko

Wilayah Banjir Pekerjaan ( pegawai gudang, petani, tukang kebun, berhubungan dengan
hewan: hewan ternak, tikus, tupai, musang, anjing)

Kontak langsung dengan urin dari hewan yang terinfeksi leptospira atau kontak dengan
air/tanah/lumpur yang terkontaminasi/ ingesti makanan atau minuman yang terkontaminasi

Leptospira memilki Flagel untuk motilitas

LPS untuk berikatan dengan TLR di

epitel

Attachment dan invasi

Small skin breaks Membrane mukosa yang intak (konjungtiva, mulut,

hidung, vagina)

Deteksi antigen oleh makrofag Invasi ke pembuluh darah

Pengenalan antigen ke sel Th

Th1 Th2 Kerusakan bakteremia

endotel vaskular
Mengeluarkan Aktivasi sel Tc Aktvasi sel B Bakteri
IFN-ɣ (CD8+) menjadi sel memiliki
plasma hemolisisn
Aktivasi
makrofag Destruksi
eritrosit
Menghasilkan Bakteri invasi ke
antibodi sel hepar,
tubulus ginjal,
mata, otak,
jantung
Terbentuk
kompleks Bakteri memiliki
antigen-antibodi hyaluronidase
dan endotoksin

9
 Menstimulus Inflamasi dan
respon inflamasi nekrosis
yang lebih parah

10
PATOFISIOLOGI LEPTOSPIROSIS

11
MANIFESTASI KLINIS LEPTOSPIROSIS

 Mild Leptospirosis
 Fever,

12
  Chills,
 Headache,
 Nausea,
 Vomiting,
 Abdominal pain,
 Conjunctival suffusion,
 Myalgia.
 Severe Leptospirosis
 Acute Kidney Injury
 Meningitis
 Myocarditis
 Hemorrhage
 Pulmonary hemorrhage,
 GI tract (melena, hemoptysis),
 Urogenital tract (hematuria),
 Skin (petechiae, ecchymosis).
 Jaundice
 Weil’s syndrome → extremely severe form of leptospirosis → jaundice +
renal dysfunction + haemorrhagic diastesis (esp. Pulmonary hemorrhage)

Menurut Depkes RI, terbagi menjadi 3 kriteria:

1. Kasus Suspek
Demam akut dengan atau tanpa sakit kepala,
Nyeri otot,
Malaise,
Conjunctival suffusion,
Riwayat terpapar dengan lingkungan yang terkontaminasi atau aktivitas yang
merupakan faktor risiko Leptospirosis dalam kurun waktu 2 minggu.
Faktor risiko:
 kontak dengan air yang terkontaminasi kuman leptospira atau urine tikus saat
terjadi banjir;
 kontak dengan sungai atau danau dalam aktifitas mandi, mencuci atau bekerja
di tempat tersebut;
 kontak dengan persawahan ataupun perkebunan (berkaitan dengan pekerjaan)
yang tidak menggunakan alas kaki;
 kontak erat dengan binatang, seperti babi, sapi, kambing, anjing yang
dinyatakan terinfeksi Leptospira;
 terpapar atau bersentuhan dengan bangkai hewan, cairan infeksius hewan
seperti cairan kemih, placenta, cairan amnion, dan lain-lain;
 memegang atau menangani spesimen hewan/manusia yang diduga terinfeksi
Leptospirosis dalam suatu laboratorium atau tempat lainnya;
 pekerjaan atau melakukan kegiatan yang berisiko kontak dengan sumber
infeksi, seperti dokter, dokter hewan, perawat, tim penyelamat atau SAR,
tentara, pemburu, dan para pekerja di rumah potong hewan, toko hewan

13
 peliharaan, perkebunan, pertanian, tambang, serta pendaki gunung, dan lain-
lain.
2. Kasus Probable
Kasus suspect dengan dua gejala klinis di antara tanda-tanda berikut:
Nyeri betis,
Ikterus atau jaundice,
Manifestasi pendarahan,
Sesak nafas,
Oliguria atau anuria,
Aritmia jantung,
Batuk dengan atau tanpa hemoptisis,
Ruam kulit,
Gambaran lab: trombositopenia, leukositosis dengan neutrofilia, ↑ bilirubin total, ↑
SGPT, ↑ amilase, ↑ lipase, ↑ CPK, RDT IgM (+).
3. Kasus Konfirmasi
Kasus probable disertai salah satu dari gejala berikut:
Isolasi bakteri Leptospira dari spesimen klinik,
PCR (+),
Sero-konversi MAT dari (-) menjadi (+).

DIAGNOSIS

ANAMNESA

• onset mendadak demam, menggigil, suffusion konjungtiva, sakit kepala, mialgia dan
jaundice.

• Riwayat paparan occupational atau recreational terhadap binatang yang terinfeksi atau
terhadap lingkungan yang mungkin dikontaminasi dengan urin hewan.

PEMERIKSAAN FISIK

• fever, conjunctival suffusion, myalgia terutama pada betis, dan jaundice.

• four broad clinical categories:

• (i) a mild, influenza-like illness;
• (ii) Weil's syndrome characterized by jaundice, renal failure, haemorrhage and

• myocarditis with arrhythmias;

• (iii) meningitis/meningoencephalitis;
• (iv) pulmonary haemorrhage with respiratory failure.
LAB FINDING

14
 • Anemia karena blood loss atau hemolysis
• Leukosit bisa normal (50%) atau meningkat 10-11 x 109 L, neutrofilia, jika WBC
>13.000/mm3  poorer outcome

• Meningkatnya ESR dan CRP

• PT dan APTT memanjang pada 50% pasien

• Thrombocytopenia <100 x 109 L terjadi pada 40-60% kasus  indikasi severe disease
• Creatinine phosphokinase meningkat
• Leptospira biasanya beredar dalam darah pasien selama sekitar 10 hari setelah onset
penyakit.

• Muncul dalam cairan tubuh lain, seperti urin dan cairan serebrospinal, beberapa hari
setelah onset penyakit dan menembus organ internal.
• titer terdeteksi antibodi muncul dalam darah sekitar 5-10 hari setelah onset penyakit,
tapi kadang-kadang setelahnya, terutama jika ada pengobatan antibiotik.

• Sample yang dikumpulkan:

• Blood with heparin (to prevent clotting) for culture in the first 10 days.

• Clotted blood or serum for serology.

• Urine for culture.
• Cerebrospinal fluid and dialysate for culture.

• Serology yang paling sering digunakan untuk diagnosis

• Pewarnaan dengan menggunakan silver staining.
SEROLOGY

• The microscopic agglutination test (MAT) adalah "gold standard“: melihat aglutinasi
antigen-antibody dan diobservasi di dark-field microscopy. Cut-off point for the
MAT: tergantung daerah.

• enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) : lebih broadly reactive (deteksi genus-

specific antigen) dan dapat menilai IgM pada awal perjalanan penyakit.
• PCR adalah metode dari amplifying specific segments of leptospiral DNA. PCR dapat
konfirmasi secara cepat pada fase awal penyakit ketika bakteri masih ada dan
antibody belum terbentuk.

TES SEROLOGY LAIN

15
POSTMORTEM DIAGNOSIS

• leptospires dapat dilihat pada jaringan menggunakan PCR atau

(immunohistochemical) staining, notably by direct immunofluorescence.

MANAGEMENT LEPTOSPIROSIS

*MILD

• Doxycycline ( 100mg PO bid )

• Amoxicillin ( 500mg PO q6h )

• Ampicillin ( 500mg PO tid )

*MODERATE

• Penicillin ( 1,5 juta unit IU/IM q6h )

• Ceftriaxone ( 1 g / d iv )
• Cefotaxime ( 1g iv q6h )
SUPORTIF

16
 • Hemodialysis/peritoneal disease  renal failure
• Parenteral feeding

• Methylprednisolon  acute pulmonary syndrome

• Pemberian cairan ( Nacl 0,9% 2 liter dalam 1 jam )

INDIKASI RAWAT INAP

• Hipotensi
• Penurunan urine output ( kurang dari 400ml per hari)
• Jaundice (bilirubin lebih dari 3,0 mg)

• Dyspnea
• Bleeding tendency
• Irreguler pulse

• Penurunan kesadaran
• Peningkatan blood urea ( >60 mg)

KRITERIA PULANG

• Vital sign stabil

• Anicteric sclera
• Good urine output
• Tidak ada meningeal irritation

• Tidak ada sepsis shock

• Tidak ada difficult of breathing
• Tidak ada jaundice

• Can take oral medication

DDX:

• Viral Hepatitis: Demam, jaundice, bilirubin tinggi

• Malaria: demam, jaundice
• Acute schistosomiasis: demam, jaundice
• Visceral leishmaniasis: demam, jaundice

17
 • Plague: demam, jaundice
• Shigella spp infection: hemolitik uremic syndrome
• E.Coli (serotipe 0157): hemolitik uremic syndrome
• Meningitis bakterial: demam
• Pancreatitis: demam, jaundice
• Cholangitis: demam, jaundice
• Chikungunya: demam, jaundice

KOMPLIKASI:

• Severe systemic inflammation syndrome

• DIC
• Meningo-encephalitis
• Severe and diffuse alveolar hemorrhage
• Myocarditis
• Acalculous Cholecystitis
• Pancreatitis
• Uveitis

PENCEGAHAN :

- Edukasi pada orang yang beresiko tinggi

- Penggunaan personal protection
Sepatu boots, sarung tangan, dan baju pelindung
- Kemoprofilaksis
Doxycycline atau azithromycin (untuk ibu hamil dan anak-anak) 200 mg, 1 kali per
minggu
- Vaksin (Human serovar-specific, short-term protective vaccines)
Available in china, cuba, france and rusia
- Memberikan vaksin pada hewan ternak atau hewan peliharaan
- Kontrol lingkungan
- Menurunkan jumlah populasi binatang reservoir, contoh : pembasmian tikus
- Membuang sampah dan menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal
- Jangan meninggalkan makanan dalam keadaan terbuka
- Cegah pencemaran terhadap air minum

PROGNOSIS

• Kebanyakan pasien sembuh sepenuhnya dari leptospirosis. Pada beberapa pasien,

pemulihan dapat berlangsung hingga bulan atau bahkan bertahun-tahun. Akhir gejala
sisa mungkin terjadi.

18
PEMERIKSAAN SEROLOGIS LEPTOSPIROSIS

The enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and the microscopic agglutination test
(MAT) merupakan metode lab yang umum di gunakan untuk mendiagnosis leptospirosis

1. MICROSCOPIC AGGLUTINATION TEST

definisi
MAT berdasarkan old agglutination-lysis test dikembangkan oleh Martin & Pettit (1918) and
modified later (Borg-
Petersen & Fagroeus, 1949; Carbrey, 1960; Cole et al., 1973; Postic et al., 2000; Schüffner &
Mochtar, 1926; Watt
et al., 1988; Wolff, 1954).
MAT merupakan suatu test GOLD STANDART untuk serodiagnosis leptospirosis. Tes ini
untuk mendeteksi antibody dan menentukan titernya. Baik keduanya IgM- and IgG-class
antibodies dapat deteksi oleh MAT.

Principle
 Suatu metode yang simpel
 MAT untuk menenukan aglutinasi suatu antibody (didalam serum pasien) dengan
mencampurkannya pada berbagai dilusi formulasi leptospira yang hidup atau mati.
Anti-leptospira antibody yang ada di dalam serum ketika dicampurkan akan
menyebabkan antigen leptospira bergabung dengan Ab dan membentuk suatu
gumpalan  aglutinasi. Setelah di inkubasi selama 2 jam pada suhu 30oC kemudian
di baca di microskop dark-field.
 EndPoint definisikan bahwa dilusi serum menunjukan 50% agglutination dan 50%
free cells ketika dibandingkan dengan kontrol pada dilusi 1:2 di phosphate-buffered
saline

Tujuan
 Tes ini untuk mendeteksi
antibody dan menentukan
titernya. Baik keduanya IgM-
and IgG- class antibodies dapat
deteksi oleh MAT.
 Mengidentifikasi jenis serovar pada manusia atau hewan

Bahan dan reagents

 Plastic microtitre plates

19
 Physiologically buffered water, pH 7.6. This consists of 0.85% NaCl solution (1840 ml)
and Sörensen buffer (160 ml).
 Sörensen buffer. This contains Na2HPO4, 12 H2O (8.33 g) and KH2PO4 (1.09 g) made
up with water to a final volume of 1 litre. It is autoclaved at 110 °C for 20 min and stored
at 4 °C.
 Leptospira strains. Biasanya (L. biflexa strain Patoc I) which cross-reacts with human
antibodies

Prosedur MAT
1. Strain di kultur di medium EMJH (East McDowell Junior High ) setiap minggu.
Kultur antara hari ke 4 dan 10 tumbuh pada temp 30 °C . untuk membatasi
pertumbuhan bakteri ,simpan kultur di suhu ruangan gelap dimana sekalinya kultur
berkembang 2–4 x 108 leptospires/ml. setelah 10 hari, kultur baik di simpan di suhu
15 °C. dimana viabilitas sel (density and motility) baik dan tidak adanya kontaminasi .
2. Sebelum digunakan, strain umumnya diencerkan 1: 2 menggunakan air fisiologis
buffer untuk mendapatkan kerapatan1-2 x 108 leptospira / ml

Method and interpretation

Ada 2 stage:
1. screening untuk menentukan serogroup yang mana
2. quantitative MAT to menentukan titer serum untuk setiap tes antigen

1. Screening
The procedure is as follows:
 Inaktivasi komplemen dengan memanaskan serum di suhu 56 °C selama 30 menit
 Encerkan sera1/25 pada saline
 Aliquot 50 μl of physiologically buffered water diteteskan pada cekungan baris
pertama di microtitre plate. Sejumlah cekungan (sumur) akan sama dengan jumlah
antigen, row ini dinamakan “kontrol antigen”.
 Masing2 column beranggungjawab thd antigen. Dilusi aliquot 50 μl di isi pada setiap
sumur termasuk kontrol antigen. Dilusi sera akhir (final)  1/50
 Tutupi microtitre plates and incubate at room temperature in the dark for 2 hours or
overnight at 4 °C.
 Dengan menggunakan dropper, pindahkan aliquot dari masing2 sumur ke slide.
Kemudian pembacaan masing2 slide menentukan aglutinasi.
 Setiap serum akan aglutinasi 50% of the leptospires (as compared with the control
antigen)  positif.
 Aglutinasi leptospira dari gumpalan yang mana kurang atau lebih padat dan
pergerakan free bacteri lebih terlihat. Ketika telah selesai, akan terlihat lapang
pandang dimana free leptospira terlihat tidak ada. Dalam praktis nya lebih mudah
mengevaluasi free bakteri.

20
 Interpretasi
 Jika proporsi free leptospira antara 50% and 100%,  the reaction is negative;
 jika proporsi free leptospires kurang daripada 50%  the reaction is positive.
 MAT biasanya positif pada -12 hari setelah gejala klinis pertama muncul tetapi
seroconversion biasanya muncul 5-7 hari setelah onset penyakit. Respon antibody
akan delay jika diberi treatment ntibiotik sebelum tes

2. Quantitaive
 dilakukan pengambilan dua kali lipat pengenceran serial serum untuk menentukan titer
antibodi untuk masing-masing antigen positif.
 Titer antibodi berdasarkan pengenceran yg terakhir
 Untuk kontrol dilusi  pakai fisiologi buffer fosfat
 MAT confirmed test  titer antibody meningkat > 1 : 200 atau kenaikan titer sebanyak
4x antara minggu pertama dan ke 4

21
Keuntungan :
1. High sesitivity & specificity
2. Deteksi group spesicif antibodi
3. Spesifik untuk serogroup/serovar Ag
Kerugian :
1. Butuh fasilitas unuk kultur dan tempat (panel) untuk leptosprira hidup
2. Waktu lama
3. Ab tidak terdeteksi jika strain nya tidak ada dalam panel atau titer rendah pada serovar
antigen
4. Ag yang digunakan bervariasi
5. MAT tidak bisa distandarisasi

2. ELISA
DEFINISI
 Merupakan tes serologi yang biasa digunakan untuk mendeteksi IgM & kadang2 IgG.
(berdasarkan tipe antigen dan reagen)
 Test hanya mendeteksi genus-spesific antibodies dan tidak dapat untuk
serogroup/serovar identifikasi
 IgM  recent or current leptospirosis
PRINSIP
 Antibody >< antigen ditempatkan di media yang solid  microtitre plate ditambah
dengan conjugated enzyme. Aktivitas enzim menentukan reaksi warna yg
berhubungan dengan jumlah derajat substrat  adanya antibody di serum
 ELISA kit telah mengandung antigen kemudian nanti antibody yang ada di dalam
serum dan telah didilusikan di campurke ELISA KIT  nanti Ab yang sesuai akan
>< reseptor Ag di ELISA KIT
 Ditambahkan conjugate untuk memperkuat ikatan Ag><Ab

22
  Conjugate nya akan berikatan dengan komplek ag-ab
 Berikan substrat reagent  untuk mewarnai ikatan ag-ab

INTERPRETASI

• Pulse Rate 110/mnt • Bilirubin +

Normal Adult 60 - 100/mnt Normal: -

• Temperature 38.7°C • Hematuria +

Normal Adult 36.5°C - 37.5°C Normal: -

• Conjungtiva Anemis
Normal: pink-red

• Sclera Icterus with Suffusion

Normal: white

• Yellowish
Normal: No Color (pale white) to
People of Color (light

brown, dark brown and black)

• ~10cc /hour
Normal: 33.3 ~ 83.3cc /hour

• Hb 10 g/dl
Normal Adult Men: 13.5 – 18.5 g/dl

• WBC 29100 /mm3

Normal: 3500-10500 /mm3

• Platelet 130000 /mm3

Normal: 150000 – 400000 /mm3

• Ureum 42 mg%
Normal: 0.9 – 1.3 mg%

• Total Bilirubin 12.2 mg%

Normal: 0.9 – 1.3 mg%

• Direct Bilirubin 8.0 mg%

Normal: 0 – 0.3 mg%

• AST 51 IU/L
Normal: 10 – 40 IU/L

• Protein +
Normal: -

23