RM 9.

1/REV 0/IC/2019

PEMERINTAH KOTA TARAKAN

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TARAKAN
Jalan Aki Babu RT. 01 No. 170 Kelurahan Karang Harapan
T A R A K A N ( Kode Pos 77111 )

PERSETUJUAN UMUM /GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telepon :

PASIEN DAN/ATAU WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku pasien/wali RSU Kota Tarakan dengan menyatakan persetujuan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya menyetujui untuk perawatan di RSU Kota Tarakan sebagai pasien rawat
jalan/rawat inap*) tergantung kebutuhan medis.
2. Pemberian obat (oral, intra vena, intra muskuler, intra kutan dan sub kutan), melakukan
pemeriksaan x-ray/radiologi thorak foto dan pemeriksaan lainnya kecuali yang
menggunakan bahan kontras, pengambilan specimen darah dan specimen lainnya,
perekaman irama jantung
3. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (yang menggunakan anestesi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
4. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.
Saya memahami dan menyadari bahwa RSU Kota Tarakan atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RSU
Kota Tarakan akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RSU Kota Tarakan untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses
klaim asuransi/JKN/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RSU Kota Tarakan untuk memebrikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan, dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya
dan kepada :
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ………………………………
 RM 9.1/REV 0/IC/2019

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah
mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di RSU Kota Tarakan melalui
leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

IV. INFORMASI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

1. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat
jalan dan rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk
membawa pulang uang, perhiasan, barang berharga lainnya. Bila tidak ada
anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
di tempat resmi yang telah disediakan rumah sakit
2. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSU
Kota Tarakan dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan rumah sakit.
3. Untuk di ruang rawat inap, Anggota keluarga yang menunggu saya, bersedia untuk
selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit. Demi
keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapa pun yang akan
mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa
identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah sakit.

V. I D E N TI F I K AS I PRIVASI
Saya mengizinkan/tidak mengizinkan (coret salah satu) RSU Kota Tarakan memberi
akses bagi keluarga dan orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama):
…………..…………………..(bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan):
........................................................
VI. PENYIMPANAN BARANG
Pasien yang tidak sadar atau tanpa keluarga harus mendapat perlindungan terhadap
barang-barangnya. Pasien dengan kasus yang berkaitan dengan kepolisian (kasus
kriminalitas), harus dilakukan pengamanan terhadap barang-barangnya statusnya sebagai
barang bukti.
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas rumah sakit.
VII. TATA TERTIB
Saya akan mentaati tata tertib yang berlaku di RSU Kota Tarakan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami hal- hal pada
formulir Persetujuan Umum / General Consent.

Tarakan,.........................

Saksi Yang Membuat Pernyataan,

(Wali jika pasien < 18 tahun)

(..........................................) (.............................................)
Nama Petugas RS Nama Terang
3