KUESIONER STATUS FUNGSIONAL BERDASARKAN INDEKS BARTHEL

No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0 Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing)0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bowel) terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet
0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga
0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : Ketergantungan Berat

0-4 : Ketergantungan Total

 KUESIONER TINGKAT KECEMASAN

Total nilai (score):

Kurang dari 14 = Tidak ada kecemasan

14-20 = Kecemasan ringan

21-27 = Kecemasan sedang

28-41 = Kecemasan berat

42-56 = Panik

No Gejala Kecemasan Nilai Angka ( score )

1 Perasaan cemas 0 1 2 3 4
Firasat buruk
Mudah tersinggung
Takut akan pikiran sendiri
Cemas
2 Ketegangan 0 1 2 3 4
Merasa tegang
Lesu
Mudah terkejut
Tidak dapat istirahat dengan tenang
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3 Ketakutan 0 1 2 3 4
Pada gelap
Ditinggal sendiri
Pada orang asing
Pada kerumunan banyak orang
Pada keramaian lalu lintas
Pada binatang besar
4 Gangguan Tidur 0 1 2 3 4
Sukar memulai tidur
Terbangun malam hari
Mimpi buruk
Tidur tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak bermimpi
Mimpi menakutkan
5 Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4
Daya ingat buruk
Sulit berkonsentrasi
Daya ingat menurun
6 Perasaan depresi 0 1 2 3 4
Kehilangan minat
Sedih
Berkurangnya kesukaan pada hobi
Perasaan berubah-ubah
Bangun dini hari
7 Gejala somatik (otot-otot) 0 1 2 3 4
Nyeri otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemertak
Suara tak stabil
8 Gejala sensorik 0 1 2 3 4
Telinga berdengung
Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemah
Perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala kardiovaskuler 0 1 2 3 4
Denyut nadi cepat
Berdebar-debar
Nyeri dada
Rasa lemah seperti mau pingsan
Denyut nadi mengeras
Detak jantung menghilang
(berhenti sekejap)
10 Gejala pernafasan 0 1 2 3 4
Rasa tertekan di dada
Perasaan tercekik
Merasa nafas pendek/sesak
Sering menarik nafas panjang
11 Gejala gastrointestinal 0 1 2 3 4
Sulit menelan
Mual
Muntah
Perut terasa penuh dan kembung
Nyeri lambung sebelum makan
dan sesudah
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Perasaan terbakar diperut
Buang air besar lembek
Konstipasi
Kehilangan berat badan
12 Gejala urogenitalia 0 1 2 3 4
(perkemihan dan kelamin)
Sering kencing
Tidak dapat menahan kencing
Tidak datang bulan
Darah haid berlebihan
 Darah haid amat sedikit
Masa haid berkepanjangan
Masa haid amat pendek
Haid beberapa kali dalam sebulan
Menjadi dingin (frigid)
Ejakulasi dini
Ereksi lemah
Ereksi hilang
Impotensi
13 Gejala otonom 0 1 2 3 4
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Sakit kepala
Bulu roma berdiri
Kepala terasa berat
Kepala terasa sakit
14 Tingkah laku (sikap) pada wawancara 0 1 2 3 4
Gelisah
Tidak terang
Mengerutkan dahi
Muka tegang
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
Jari gemetar
Otot tegang/mengeras
Total Skor
 KUESIONER MOTIVASI KEMANDIRIAN

No Pernyataan STS TS R S SS

1. Saya yakin saya akan segera sembuh.

2. Saya berdoa dan berserah diri kepada Tuhan

agar Tuhan mengangkat sakit yang saya derita.

3. Saya percaya bahwa Tuhan tidak menguji

umatnya lebih dari kemampuan umatNya.

4. Saya percaya bahwa penyakit ini akan segera

sembuh jika saya mau berikhtiar.

5. Saya mengikuti saran dari dokter dan perawat

untuk kesembuhan saya

6. Saya meminum obat secara teratur agar saya

segera sembuh.

7. Saya harus segera sembuh karena saya ingin

segera berkumpul dengan keluarga.

8. Keberadaan perawat yang ramah dan care

membuat saya bersemangat menjalani

pengobatan.

9. Saya percaya jika saya berdzikir maka saya akan

tenang dan bersemangat menjalani

pengobatan.