UPT PUSKESMAS

LEMPAKE EVALUASI INFORMED CONSENT

KOTA SAMARINDA

PEMBERIAN INFORMASI PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Jenis Informasi Pemberi persetujuan Pasien

Penerima Ttd.petug
Nama Pemberi informasi/ as
Ttd. KET
No No RM Penerima
dokter informasi pemb pemberi
Rujuka informasi Nama Ttd
persetujuan informasi
Dasar Tindak Indika Tata Kompl Progn Alt & n dan pemberi Jenis Nama Alama yang Ttd
Dx Tujuan Risiko Umur Alamat Tgl Jam
dx an si cara ikasi osis risiko pilihan persetuju tindakan pasien t menya Saksi
RS an takan

10

Pelaksana Penanggung Jawab UKP,

 UPT PUSKESMAS
LEMPAKE EVALUASI INFORMED CONSENT
KOTA SAMARINDA

dilakukan 3 bulan sekali ,oleh tim UKP

dengan samling rekam emdis yg ada informed consent
direkan,evaluasi tindak lanjut 3 bulan sekali

Mengetahui, Samarinda, April 2018

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM,

drg. Hj. Dian Sulistya Anggraini dr. Agustinata Rahayu

NIP. 19621025 199212 2 001 NIP. 19830806 201001 2 015