Anda di halaman 1dari 13

CASE BASED DISCUSSION

Seorang Pria dengan Human Immunodeficiency Virus

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun Oleh :
Fathia Kesuma Dinanti
30101407183

Pembimbing :
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
Pendahuluan
Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan retrovirus bersifat limfotropik khas
yang menginfeksi sel-sel dari sistem kekebalan tubuh, menghancurkan atau merusak sel darah
putih spesifik yang disebut limfosit T-helper atau limfosit pembawa faktor T4 (CD4). Virus ini
diklasifikasikan dalam famili Retroviridae, subfamili Lentiviridae, genus Lentivirus. Selama
infeksi berlangsung, sistem kekebalan tubuh menjadi lemah dan orang menjadi lebih rentan
terhadap infeksi. Tingkat HIV dalam tubuh dan timbulnya berbagai infeksi tertentu merupakan
indikator bahwa infeksi HIV telah berkembang menjadi AIDS (Acquired Imunnodeficiency
Syndrome).
AIDS merupakan kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya
kekebalan tubuh akibat virus HIV. Sebagian besar orang yang terkena HIV, bila tidak mendapat
pengobatan, akan menunjukkan tanda-tanda AIDS dalam waktu 8-10 tahun. AIDS
diidentifikasi berdasarkan beberapa infeksi tertentu yang dikelompokkan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia (World Health Organization) menjadi 4 tahapan stadium klinis, dimana pada
stadium penyakit HIV yang paling 10 terakhir (stadium IV) digunakan sebagai indikator AIDS.
Sebagian besar keadaan ini merupakan infeksi oportunistik yang apabila diderita oleh orang
yang sehat, infeksi tersebut dapat diobati.
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 51 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir truk
No. RM : 01142841
Ruang : Baitul Izzah 1 Kamar Isolasi
Alamat : Kalisari Manggian RT 04/01 Sayung Demak
Tanggal Masuk: 22 Oktober 2019

ANAMNESIS
Keluhan utama : Demam 3 minggu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan
utama demam sejak 3 minggu SMRS. Demam dirasakan
hilang timbul setiap hari. Badan terasa semakin lemas
dari hari ke hari. Demam hilang setelah minum obat
penurun panas yang dibeli di warung, tetapi muncul lagi
setelah beberapa jam. Selain demam, pasien juga
mengeluh terkadang berkeringat banyak dan menggigil
saat badannya terasa panas tinggi. Keluhan lainnya,
pasien batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk berdahak
berwarna kuning. Dada terasa sesak. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca dan debu. Mengi (-), muntah (-), nyeri
ulu hati (-).

Buang air besar 1 kali sehari, berwarna kuning, lembek.

Buang air kecil lancar berwarna kuning jernih, tidak


disertai darah. Pasien juga mengeluh bercak bercak putih
di bibir bagian dalam.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien tidak pernah mengeluhkan demam selama
lebih dari seminggu sebelumnya.
- Pasien tidak memiliki riwayat DM.
- Riwayat darah tinggi/ hipertensi disangkal.
- Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal.
- Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
- Riwayat asma disangkal.
- Riwayat alergi disangkal.
- Riwayat pernah pengobatan paru selama 6 bulan
disangkal.

Riwayat Keluarga :

Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama, Riwayat


DM (-), Riwayat Hipertensi (-).

Riwayat soosial-Ekonomi :

Penderita bekerja sebagai karyawan pabrik di Sulawesi 6


bulan yang lalu. Berobat menggunakan BPJS

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :


Pasien menghabiskan waktu sehari harinya selain di
tempat kerja, juga di rumah bersama kedua anaknya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
Status Gizi : Gizi Baik
Tanda Vital
Tekanan Darah: 113/75 mmHg ` BB : 50 Kg
Nadi : 82x /menit TB : 152 cm
RR : 18x /menit
Suhu : 37o C
Kulit : Tidak ada effloresensi
Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemia (-/-), sclera ikterik (-/-), udem (-/-)
- Hidung : dalam batas normal, septum ditengah, deviasi septum (-)
- Telinga : dalam batas normal, simetirs, otorae (-/-)
- Leher : Trakea berada di tengah dan tidak deviasi, JVP tidak
meningkat, tidak terdapat pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening
- Mulut : Hiperemis (-), bercak putih di bibir dan bukal (+).
Thorax
Paru-paru

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR


Statis RR: 18x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-
Hyperpigmentasi (-), tumor ), inflammation (-), skloliosis
(-), inflammation (-), (-), lordosis (-), kifosis (-)
Hemithorax D=S
Hemithorax D=S
Dinamik Pergerakan Hemithorax D=S Pergerakan hemithorax D=S
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-),
normal, pergerakan dinding ICS normal, pergerakan
thorak simetris, stem fremitus dinding thorak smteris,
D=S Sterm fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI SDV (+), Ronchi basah SDV (+), Ronchi basah
halus (+/+) ,Wheezing (-/-) halus (+/+) , Wheezing (-/-)
Jantung
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI Ictus cordis teraba di ICS V linea


midclavicula sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-),
sternal lift (-)
PERKUSI

Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra


Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra

AUSKULTASI

Katup aorta : SD I-II murni, suara tambahan (-)


Katup trikuspidal : SD I-II murni, suara tambahan (-)
Katup pulmonal : SD I-II murni, suara tambahan (-)
Katup mitral : SD I-II murni, suara tambahan (-)
Bising (-)

KESAN: Normal

Abdomen

1.Inspeksi Datar, simetris, kemerahan (-), pelebaran vena (-), hernia


umbilicus (-), sikatrik (-), striae (-)

2. Auskultasi Peristaltik (+), Aorta abdominal bruit (-), a. lienalis (-)

3. Perkusi Shifting dullness(-), undulation test (-), troube space


(Timpani)

4. Palpasi Massa (-), nyeri (-) , hepar, ginjal & lien tidak teraba

Interpretasi Dalam batas normal


Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior


Oedem -/- -/
Akral dingin -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik
Ikterik -/- -/-

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

GDS 66 mg % 80 – 150

Natrium 127,2 mmol/ L 135 – 155

Kalium / potasium 6,82 mmol/ L 3.5 – 5.5

Chlorida 97,2 mmol/ L 95 - 105

Haemoglobin 13,6 gr% 14 – 18

Leucocyt 7,82 Mm3 4000 - 10000

Trombocyt 232 Mm3 150000 – 400000

Haematokrit 39,8 % 40 - 48
Pemeriksaan EKG:

Interpretasi: Normo sinus rhythm

Pemeriksaan Anti HIV : Reaktif

Pemeriksaan Xray Thorax:

 Cor : Bentuk dan letak normal


 Pulmo : Corakan bronkovaskular meningkat. Tampak infiltrate nodulert heterogen di
hampir seluruh lapangan paru. Diafragma dan sinus kostofrenikus tak tampak
kelainan.
 Interpretasi : Gambaran Bronkopneumonia DD: TB paru

Pemeriksaan mikrobiologi swab mulut : Candidiasis oral (+)


RESUME
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan utama demam sejak 3 minggu
SMRS. Demam dirasakan hilang timbul setiap hari. Badan terasa semakin lemas dari hari ke
hari. Selain demam, pasien juga mengeluh terkadang berkeringat banyak dan menggigil saat
badannya terasa panas tinggi. Keluhan lainnya, pasien batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk
berdahak berwarna kuning. Dada terasa sesak. Pasien juga mengeluh terdapat bercak putih di
bibir seperti sariawan di bibir bagian dalam. BAK dan BAB (+) dbn.

DIAGNOSIS: Febris 3 minggu (DD: HIV), Stomatitis, Bronkopneumonia


ABNORMALITAS DATA
Anamnesis:
 Demam 3 minggu, demam terus menerus disertai badan berkeringat banyak dan
menggigil
 Badan terasa lemas
 Batuk 1 minggu
 Sariawan
Pemeriksaan Fisik:
 Ronki basah halus di ke dua lapang paru
 Erosi mukosa di bibir dan bukal menyerupai oral thrush
Pemeriksaan Penunjang:
 GDS : 66 mg%
 Natrium : 127,2 mmol/L
 Kalium : 6,82 mmol/L
 Hb : 13,6 g%
 Anti HIV reaktif
 Candidiasis oral (+)
DAFTAR MASALAH
1. HIV
2. Bronkopneumonia
3. Candidiasis oral
4. Hipoglikemia
5. Hiponatremia
6. Hiperkalemia
A. HIV
Assessment
Komplikasi: (Infeksi oportunistik)
- TBC
- Toxoplasmosis
- CMV
- Pneumonia
IP Dx :
- Darah rutin
- Tes Cepat Molekuler
- IgM IgG anti Toxo
- IgM IgG anti CMV
- Pemeriksaan jumlah CD4

IP Tx : (Diberikan jika jumlah CD4 >350 sel/mm3)


 Tenofovir tab 300 mg 1x1
 Lamivudine tab 150 mg 1x1
 Efavirenz tab 600 mg 1x1

IP Mx :
KU, Vital sign

IP Ex :
 Menjelaskan hasil pemeriksaan laboratorium
 Menjelaskan diagnose kerja dan komplikasi kepada pasien dan keluarga
 Minum obat sesuai dosis petunjuk dokter
 Menghindari perilaku yang menjadi factor risiko penyakit
 Menghimbau istri pasien melakukan screening HIV

B. Bronkopneumonia
Assessment :
Differential Diagnosis
- TB paru
Komplikasi
- Fibrosis pulmoner
- Empyema
- Bronchiectasis
- Abses pulmo
Ip Dx :
- Tes Cepat Molekuler
- Ro Thorax PA

Ip Tx :
- Inj. Ceftriaxone 1 gr x 2
- OBH syrup 100 ml 3x1 C
- Salbutamol tab 2 mg x 3

Ip Mx : Monitor KU dan TTV

Ip Ex :
 Tirah baring
 Saat batuk menggunakan masker
 Antibiotik dihabiskan hingga tuntas
 Makan makanan yang bergizi seimbang
 Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

C. Candidiasis oral
Assesmen
Differential diagnosis:
- Pseudomembranous candidiasis dengan difteria
- Chronic hyperplastic candidiasis dengan Leukoplakia
Ip Dx:
 Pemeriksaan mikrobiologis swab oral
 Pemeriksaan histopatologi

Ip Tx:
 Nystatin drop 1 cc x 4
 Fluconazole tab 150mg 1x1
Ip Mx:
 KU, TTV
 Luas lesi
Ip Ex:
 Makan makanan yang bertekstur lembut
 Menggunakan obat sesuai anjuran
 Perbanyak cairan, buah dan sayur

D. Hipoglikemia
Asesmen
Komplikasi : Ketoasidosis
Ip Dx:
 Blood Gas Analysis
Ip Tx:
 Diit
Ip Mx:
 GDS
Ip Ex:
 Pengaturan diit sesuai kebutuhan kalori

E. Hiponatremia
Assesmen
Etiologi:
- Intake natrium kurang
- Peningkatan reabsorbsi cairan
- Penurunan ekskresi Na di ginjal
Ip Dx:
 Urin rutin
Ip Tx:
 Infus Ringer lactate 20 tpm
IP Mx:
 KU, TTV
 Elektrolit Na
Ip Ex:
 Tirah baring
 Makan makanan bergizi seimbang
 Lapor jika ada perburukan keadaan umum

F. Hiperkalemia
Assesmen
Etiologi:
- Asupan berlebih enteral atau parenteral
- Asidosis  perpindahan K+ ke ekstrasel
- Leukositosis, trombositosis oleh karena koagulasi atau hemolysis
Ip Dx:
- Darah rutin
- Urin rutin
- BGA
- EKG
Ip Tx:
- Inj. Ca glukonas 10 ml iv
Ip Mx:
- KU
- TTV
- Elektrolit Kalium
- EKG
Ip Ex:
 Tirah baring
 Makan makanan bergizi seimbang
 Lapor jika ada perburukan keadaan umum