Anda di halaman 1dari 6

RUJUKAN

No. Kode : 7.5.1.a

Terbitan :
SPO No. Revisi :

Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013 Disahkan oleh Kepala

Halaman : 1/3 Puskesmas

PUSKESMAS
Drg.Fachur Rochman
TEGALREJO
NIP.196605111993121001

1. Tujuan Agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penangan
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
2. Kebijakan Sebagai pedoman dalam melaksanakan rujukan pasien ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi
Pelaksanaan rujukan pasien ke fasilitas pelayanan yang lebih tinggi harus
mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO
3. Definisi Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
4. Prosedur 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
3. Petugas melakukan anamnesa,
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien,
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi
kesehatan yang dialami pasien,
7. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien
tidak mampu ditangani di Puskesmas,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,
9. Petugas melengkapi inform consent jika diperlukan
10. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,
11. Petugas mencatat di rekam medis pasien.
5. Diagram Alir
6. Referensi
7. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait 2. Inform Consent
3. Surat Rujukan

8. Distribusi Unit Pelayanan

9. Rekaman historis perubahan


No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
RUJUKAN
No Kode :
Terbitan :
No. Revisi :

DAFTAR Tgl. Mulai :


Berlaku : Disahkan oleh Kepala
TILIK
Halaman : 3 halaman Puskesmas
PUSKESMAS
Drg.Fachur Rochman
TEGALREJO
NIP.196605111993121001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran,
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa,

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,


5 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang
terjadi pada pasien,
6 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien,
7 Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang
dihadapi pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas,
8 Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu
mengatasi masalah pasien,
9 Apakah Petugas melengkapi inform consent,
10 Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan
11 Apakah Petugas mencatat di rekam medis
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%


………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................

Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
Standard Procedure Operasional (SPO)
Rujukan

Ditetapkan Kepala Puskesmas


Tegalrejo

Drg.Fachur Rochman
NIP: 196605111993121001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

PUSKESMAS TEGALREJO
Jalan Pahlawan No 196 Tegalrejo. Kode Pos 56192.

Kabupaten Magelang

Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

Daftar Tilik
Rujukan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

PUSKESMAS TEGALREJO
Jalan Pahlawan No 196 Tegalrejo. Kode Pos 56192.

Kabupaten Magelang