KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN

Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530801, Fax. 0542-8530800
Email: humas@itk.ac.id │Website: www.itk.ac.id

FORMULIR
PERMOHONAN TIDAK MENGIKUTI KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Madani
NIM : 06161039
Prodi : Teknik Material dan Metalurgi

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti kuliah dengan mata kuliah
Fenomena Transport 1 pada hari Senin, 5 November 2018 dengan alasan sedang berada diluar
kota Balikpapan untuk urusan keluarga dan ada beberapa urusan lain serta terkendala cuaca buruk
untuk segera kembali ke Balikpanan. Dengan mempertimbangkan keselamatan saya mohon izin
tidak dapat hadir perkuliahan dan memohon agar Bapak dapat memberikan izin kepada saya.

Mengenai materi kuliah dan tugas yang mungkin akan diberikan, saya siap menerimanya dan akan
berkoordinasi dengan teman yang mengikuti perkuliahaan tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat di maklumi, dan atas izin yang diberikan saya ucapkan
terima kasih.

Dosen Pengampu, Hormat saya,

(Rifqi Aulia Tanjung, S.T., M.T.) (Madani)

NIP 100118161 NIM 06161039