PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Mulyati Yunengsih
CITALEM NIP.19620817987032015
1. Pengertian Merupakan prosedur untuk mengatur standar pelayanan medis di
Puskesmas Citalem Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga
yang kompeten dan sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan
pelayanan medis yang sesuai dengan standar profesi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala puskesmas Citalem No. 400/ / II/
CTL/2019 tentang kebijakan pelayanan klinis puskesmas Citalem
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014
tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan primer
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
5. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi
kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan atau yang meliputi
a. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
alamat, jenis kelamin, nomor rekam medis dan nomor kartu
jaminan kesehatan jika ada.
b. Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan
sebelumnya, riwayat penyakti dahulu/riwayat masuk rumah sakit,
riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan atau alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis medis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,
dan cara pemakain obat.
f. Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
g. Paraf dan nama petugas.
Petugas perawat boleh mengingatkan dokter apabila terjadi
ketidaklengkapan atau pengulangan dalam penulisan hasil kajian awal
dalam rekam medis
6. Bagan Alir
Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien

Petugas melakukan kajian sesuai standar profesi

Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada RM

Petugas mengingatkan dokter apabila tidak

terjadi ketidak lengkapan

7. Unit Kerja Ruang pendaftaran.

Ruang Pemeriksaan Umum / Lansia
Ruang Gigi
Ruang Anak/Gizi/Pojok Asi
Ruang KIA/KB / IVA
Ruang UGD
Ruang Farmasi
Laboratorium
Puskesmas Pembantu
8. Rekaman
histori No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
perubahan mulai
diberlakukan