Kode/No : PL1.R3/Frm.

KM8
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Tanggal: 2017-04-01
Revisi : 2
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
Halaman: 1 dari 2

DATA MAHASISWA:
Nama : Jender: L/P *)
Jurusan : Program Studi:
NIM : Semester : IPK:
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
Nama Bank : No. Rekening :
Alamat :
Kabupaten/Kota: Kode Pos:
No.HP: Email:

No. Pengurus Organisasi Mahasiswa **) Jabatan Waktu/Periode

1.
2.
3.

No. Kegiatan Kemahasiswaan **) Waktu Peran Prestasi/Hasil

1.
2.
3.

No. Piagam/Sertifikat **) Tingkat Jabatan Waktu

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PENGAJUAN BEASISWA (Selama di Politeknik Negeri Bandung)

No. Jenis Beasiswa **) Mengajukan Menerima Semester Tahun
1. kali bulan
2. kali bulan
3. kali bulan
 Kode/No : PL1.R3/Frm.KM8
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Tanggal: 2017-04-01
Revisi : 2
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
Halaman: 2 dari 2

*) coret yang tidak perlu

**) boleh menambah kertas terpisah apabila masih ada kegiatan/piagam/info lagi

DATA KELUARGA: Ayah/Wali Ibu/Wali

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat :

No.Telp.: No.Telp.:
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan : Rp Rp
Pekerjaan Sambilan :
Penghasilan/bulan : Rp Rp

No. Nama Usia Kawin/ Tidak Kakak/Adik Sekolah/Bekerja

Kawin
1.
2.
3.
4.

Saya sudah pernah mengikuti PPKK

Saya sudah pernah mengikuti Pelatihan Bela Negara dan Kedisiplinan
Saya sudah pernah mengikuti pelatihan ESQ
Saya sudah pernah mengikuti mentoring karater berbasis Pendidikan Agama

LAMPIRAN:
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
2. Fotocopy Daftar Nilai s.d. Semester Terakhir;
3. Fotocopy halaman identitas buku rekening (pastikan masih aktif);
4. Fotocopy Kartu Keluarga (terbaru dan masih berlaku);
5. Keterangan Penghasilan Orang tua (Ayah dan Ibu atau wali);
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa;
7. Fotocopy sertifikat/perhargaan sebagai bukti informasi yang ditulis;
8. Rekomendasi dari Jurusan.

Semua data dan lampiran pada dokumen ini, saya buat dengan benar dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagai kelengkapan pengajuan beasiswa .....................................................,
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data dan lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi penghentian beasiswa dan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Bandung, ...............................................
Mengetahui, Pemohon,
Ketua Program Studi ....................................
 Kode/No : PL1.R3/Frm.KM8
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG Tanggal: 2017-04-01
Revisi : 2
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
Halaman: 3 dari 2

.................................................................... ...............................................................
NIP. NIM.