Anda di halaman 1dari 56

REKAPITULASI DATA PEMER

DINAS KESEHATAN KABU


TAHUN 201

JUMLAH TARGET IVA


NO PUSKESMAS JUMLAH PUS JUMLAH WUS
PENDUDUK TEST (50%)

I II III IV V VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JUMLAH

KET : I . Di isi dengan nomor urut


II. Di isi dengan nama puskesmas di kab/kota
III. Di isi dengan jumlah penduduk
IV. Di isi dengan jumlah pasangan usia subur
V. di isi dengan jumlah wanita usia subur
VI. Di isi dengan target 50% (jumlah Pasangan Usia Subur di kali 50 di bagi 100 = hasil)
VII. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW I (januari s.d Maret)
VIII. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW II (April s.d Juni)
IX. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW III (Juli s.d September)
X. Di isi dengan jumlah Pasien yang di periksa pada TW IV (Oktober s.d Desember)
XI. Di isi dengan jumlah total pasien yang di periksa dari TW I s.d TW IV
XII. Di isi dengan persentase dari total pemeriksaan di bagi dengan jumlah pasangan usia subur di kali 100
XIII. Di isi dengan jumlah pasien dengan hasil pemeriksaan IVA + (positif)
XIV. Di isi dengan persentase dari hasil IVA + (positif) di bagi dengan total pemeriksaan di kali 100 = hasil
XV. Di isi dengan jumlah pasien dengan hasil pemeriksaan benjolan + (positif)
XVI. Di isi dengan persentase dari jumlah benjolan + (positif) di bagi dengan total pemeriksaan di kali 100 = has
TULASI DATA PEMERIKSAAN IVA TEST
AS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2019

TAHUN 2019 TOTAL


PEMERIKSAA % Total IVA (+) %
TW I TW II TW III TW IV
N
VII VIII IX X XI XII XIII XIV

= hasil)

)
ber)

angan usia subur di kali 100

eriksaan di kali 100 = hasil

tal pemeriksaan di kali 100 = hasil


Total
%
Benjolan(+)

XV XVI
REKAPITULASI DET
KANKER PAYUDARA DAN KANKER L
KAB/KOTA ……

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: …. Bulan :

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA


Puskesmas
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
Tumor /
Curiga Kanker Payudara
benjolan
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6]


1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KAB/KOTA ……

…. Tahun : ….

an PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi


RS Puskesmas RS
Diperiksa Kelainan Hari yg
Kanker Kanker Leher Hari yg sama berbeda
IVA Positif Curiga Kanker Ginekologi
Payudara Rahim
Lainnya

[7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

………………….., …………
Kepala Dinas Kesehatan
Kota …….
….. Orang
…....% dari target 1 tahun)
Keterangan

[15]
FORM DATA SURVEILANS POSBIN
Triwulan : I s.d IV

Di Screnning
No Nama Puskesmas Jumlah Posbindu
Baru Lama Total %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah
RVEILANS POSBINDU PTM 2019

Posbindu Kit SDM Terlatih


Baik Rusak
Total KET Nakes (∑) Kader (∑)
Jumlah % Jumlah %
PEMERIKSAAN OBESITAS MENURUT
PR

JUMLAH PENGUNJUNG PUSKESMAS DAN


JARINGANNYA BERUSIA ≥ 15 TAHUN
NO PUSKESMAS KECAMATAN
LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH
SUMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

KET : 1. di isi dengan no urut


2. di isi dengan nama puskesmas
3. di isi dengan nama kecamatan
4. di isi dengan jumlah laki-laki pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
5. di isi dengan jumlah perempuan pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
6. di isi dengan jumlah laki-laki ditambah perempuan pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahu
7. di isi dengan jumlah laki-laki dilakukan pemeriksaan obesitas
8. (kolom 7 : kolom 4 x 100)
9. di isi dengan jumlah perempuan yang diperiksa obesitas
10. (kolom 9 : kolom 5 x 100)
11. (kolom 7 + kolom 9)
12. (kolom 11 : kolom 6 x 100)
13. di isi dengan jumlah laki-laki yang mengalami obesitas
14. (kolom 13 : kolom 4 x 100)
15. di isi dengan jumlah perempuan yang mengalami obesitas
16. (kolom 15 : kolom 5 x 100)
17. (kolom 13 + kolom 15)
18. (kolom 17 : kolom 6 x 100)
ESITAS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN DAN PUSKESMAS
PROVINSI JAMBI
TAHUN 2019

DILAKUKAN PEMERIKSAAN OBESITAS OBESI

LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
7 8 9 10 11 12 13 14

5 tahun
≥ 15 tahun
ringannya berusia ≥ 15 tahun
S

OBESITAS

LAKI-LAKI +
PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH %
15 16 17 18
PENGUKURAN TEKANAN DARAH PENDUDUK ≥ 15 TA
P

JUMLAH PENDUDUK ≥ 15 TAHUN

NO PUSKESMAS KECAMATAN
LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH
SUMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

KET : 1. di isi dengan no urut


2. di isi dengan nama puskesmas
3. di isi dengan nama kecamatan
4. di isi dengan jumlah penduduk laki-laki usia ≥ 15 tahun
5. di isi dengan jumlah penduduk perempuan usia ≥ 15 tahun
6. di isi dengan jumlah penduduk laki-laki ditambah perempuan berusia ≥ 15 tahun
7. di isi dengan jumlah laki-laki yang di lakukan pengukuran tekanan darah
8. (kolom 7 : kolom 4 x 100)
9. di isi dengan jumlah perempuan yang di lakukan pengukuran tekanan darah
10. (kolom 9 : kolom 5 x 100)
11. (kolom 7 + kolom 9)
12. (kolom 11 : kolom 6 x 100)
13. di isi dengan jumlah laki-laki yang hipertensi/tekanan darah tinggi
14. (kolom 13 : kolom 4 x 100)
15. di isi dengan jumlah perempuan yang hipertensi/tekanan darah tinggi
16. (kolom 15 : kolom 5 x 100)
17. (kolom 13 + kolom 15)
18. (kolom 17 : kolom 6 x 100)
ENDUDUK ≥ 15 TAHUN MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN DAN PUSKESMAS
PROVINSI JAMBI
TAHUN 2019

DILAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH HIPERTENSI/TEKANA

LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
7 8 9 10 11 12 13 14
AN PUSKESMAS

HIPERTENSI/TEKANAN DARAH TINGGI

LAKI-LAKI +
PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH %
15 16 17 18
PEMERIKSAAN DIABETES MELITUS MENUR
PR
T

JUMLAH PENGUNJUNG PUSKESMAS DAN


JARINGANNYA BERUSIA ≥ 15 TAHUN
NO PUSKESMAS KECAMATAN
LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH
SUMBER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

KET : 1. di isi dengan no urut


2. di isi dengan nama puskesmas
3. di isi dengan nama kecamatan
4. di isi dengan jumlah laki-laki pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
5. di isi dengan jumlah perempuan pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tahun
6. di isi dengan jumlah laki-laki ditambah perempuan pengunjung puskesmas dan jaringannya berusia ≥ 15 tah
7. di isi dengan jumlah laki-laki dilakukan pemeriksaan Diabetes Melitus
8. (kolom 7 : kolom 4 x 100)
9. di isi dengan jumlah perempuan yang diperiksa Diabetes Melitus
10. (kolom 9 : kolom 5 x 100)
11. (kolom 7 + kolom 9)
12. (kolom 11 : kolom 6 x 100)
13. di isi dengan jumlah laki-laki yang mengalami Diabetes Melitus
14. (kolom 13 : kolom 4 x 100)
15. di isi dengan jumlah perempuan yang mengalami Diabetes Melitus
16. (kolom 15 : kolom 5 x 100)
17. (kolom 13 + kolom 15)
18. (kolom 17 : kolom 6 x 100)
TES MELITUS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN DAN PUSKESMAS
PROVINSI JAMBI
TAHUN 2019

DILAKUKAN PEMERIKSAAN DIABETES MELITUS DIABETES M

LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
7 8 9 10 11 12 13 14

a ≥ 15 tahun
rusia ≥ 15 tahun
an jaringannya berusia ≥ 15 tahun
SMAS

DIABETES MELITUS

LAKI-LAKI +
PEREMPUAN
PEREMPUAN
JUMLAH % JUMLAH %
15 16 17 18
Propinsi : JAMBI
Kota : ……………………………..

NO NAMA PENYAKIT ICD X 0-7 hr


L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Diabetes Melitus E11
4 Obesitas E66
5 Penyakit Tiroid E00
6 Stroke I64
7 Asma J45
8 PPOK J44
9 Osteoporosis M81
10 Ginjal Kronik N00-N19
11 Tumor payudara C50
12 Retinoblastoma C69
13 Leukemia C91-C95
14 Gastritis
15 Penyakit Persendian
16 Lesi pra kanker
17 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99
Cedera akibat Kekerasan dalam X60-Y09
18 rumah tangga
19 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH
LAPORAN KASUS PEN
DINAS KESEHAT

KASUS MEN
8-28 hr <1 th 1-4 5-9
L P L P L P L P
RAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR
DINAS KESEHATAN ……………………..

Tahun : 2019
Bulan : ………………….

KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)


10-14 15-19 20-44 45-54
L P L P L P L P
Kasus Baru
55-59 60-69 70+
L P L P L P L P
Meninggal
Jumlah
L P
PENCATATAN
DINAS KESEHA

Provinsi : Jambi
Kab/Kota :

No Tipe Pengukuran Faktor Risiko <18


L
Obesitas umum
Normal
Obesitas sentral
2 Lingkar perut
Normal
Hipertensi
Normal
Hiperglikemia
5 Gula darah
Normal
Hipercholesterolemia
6 Cholesterol darah
Normal
Hipertrigliseridemia
7 Trigliserida darah
Normal
Terganggu
8 Uji Paru
Normal
Positif
9 IVA
Negatif
Pemeriksaan payudara benjolan payudara
10
(CBE) Normal
Kadar alkohol Positif
11
pernafasan Negatif
Positif
12 Kadar amfetamin urin
Negatif
PENCATATAN DAN PELAPORAN POSBINDU PTM
DINAS KESEHATAN ……………………………………………………..

Golongan Umur
<18 18-44 45-54 55+ SUB TOTAL
P L P L P L P L
Tahun : 2019
Bulan : TW1 - TW 4

Rujukan Puskesmas
SUB TOTAL TOTAL
P L P L P
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Bulan / Tahun :

NO KEGIATAN Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total Jumlah
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru kasus lama Kunjungan Kasus KET.
1 2 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total Dirujuk

Jenis Gangguan Penglihatan dan


I Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak


f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

Jenis Gangguan Pendengaran dan


II Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik


(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

…………………………………, , …………20……
Pengelola program
REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas: ...................................................... Alamat Dinkes Kab/Kota : .....................................

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun : 2019

Status klien yang berkunjung


Jumlah klien* yang berkunjung
Nama Fasyankes
No Proses (Ps) Berhasil Berhenti Merokok (BBM) Q
Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop Out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

TKn PsR = Ps/TKn BBMR = BBM/ TKn RjR = Rj/TKn KmR = Km/TKn DoR = Do/TKn SkR= Sk/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok


TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.
Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.
Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut
Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

.............................../ ...................../ 20...


Mengetahui
Kepala Bidang ........................................... Pembuat Laporan
Kab/ Kota .........................................................

( )
( ) NIP. :
DATA CAPAIAN KTR DAN UBM 2019

KAB/KOTA :

TAHUN :

NO CAPAIAN JUMLAH KET


JUMLAH SEKOLAH YANG
1
MELAKSANAKAN KTR

JUMLAH KAB/KOTA YANG


MELAKSANAKAN KTR
2
DIMINIMAL 50% SEKOLAH YANG
ADA DIWILAYAHNYA

JUMLAH PUSKESMAS YANG


3
MELAKSANAKAN UBM

JUMLAH ANAK SEKOLAH YANG


4 MENDAPAT SKRINING KADAR
GAS CO