Infecção Puerperal

Conceito- É a infecção que se localiza nos órgãos genitais e que ocorre após o
parto ou abortamento recentes, caracterizada por febre de 38ºC que ocorre em
2 dos 10 primeiros dias pós-parto, excluindo as 24 h iniciais, em tomadas
feitas sublingual, 4 vezes ao dia..
Infecções urinarias, pulmonares e mamarias podem ocorrer no puerperio
recente, com quadro febril similar ao da infecção puerperal, caracterizando o
quadro clinico de morbidade febril puerperal. Assim sendo devemos excluir
outras patologias febris presentes no puerperio antes de afirmar tratar-se de
infecção puerperal.

Incidência- A tríade letal do ciclo gravidico- puerperal é infecção puerperal

(1% a 10%), síndromes hemorrágicas (0.4% a 10%) e síndromes
hipertensivas (30%). A IP vem cedendo lugar as síndromes hipertensivas
e equilibrando com as síndromes hemorrágicas.

Etiopatologia-
Causas predisponentes:
• Parto cesariana – 20%
• Ruptura prematura das membranas – 21%
• Parto vaginal prolongado e traumático –7.7%
• Hemorragia ante, intra e pós-parto
• Placentação baixa
• Condições socioeconômicas
• Atividade sexual
• Retenção de restos ovulares
• Circlagem
• Monitorizaçào interna
• Idade materna
• Gemelaridade
Na cesárea, as condições que agravam o prognostico da mãe são: cesáreas
eletivas complicadas, com maior volume hemorrágico; tardias, após partos
prolongados e muito manuseados; com amniorexe prolongada e complicação
de infecção materna; com apresentação fetal profundamente insinuada
obrigando a manipulações, contaminação e a irritação da cavidade peritonial
por liquido amniótico infectado e complicações técnicas- lesões de alças, de
bexiga, do ceco-. A infecção endometrial é a mais freqüente, devida entre
outras causas a maior manipulação endouterina, a presença de fios de sutura, a
necrose isquêmica da cicatriz miometrial, os hematomas locais e o derrame de
liquido amniótico na cavidade peritonial (irritação mais infecção).
Na ruptura prematura das membranas, após 12 horas, a cultura do material
amniótico mostra-se positiva para as bactérias da flora do canal
cervicovaginal, principalmente porque as contrações uterinas favorecem a
aspiração intrauterina do material cervicovaginal, que é o contaminante.
Manipulações repetidas no canal do parto, ié, os toques repetidos e as
manobras intra cavitários (curetagem pós-parto, descolamento manual da
placenta), elevam os índices de IP. Condições agravantes são as manobras
dilatadoras do colo e a extração incompleta dos anexos ovulares. O material
trofoblástico é um ótimo meio de cultura.
No parto prolongado, quando ocorre um maior intervalo entre a ruptura da
bolsa e o parto e a compressão dos tecidos maternos pela cabeça fetal
seguida de mortificação dos tecidos locais favorece a multiplicação
bacteriana local.
Hemorragia ante, intra e pós-parto levando a anemia com redução da
resistência antiinfecciosa.
Placentação baixa, que é a presença de tecido trofoblástico deslocado nas
proximidades do canal cervical.
Condições socioeconômicas, com o estado civil não definido que tem como
conseqüência um maior numero de parceiros sexuais, elevando o índice de
infecções cervicovaginais, hipoproteinemia devido o estado nutricional e pode
ocorrer amniorexe prematura, devido o trabalho em posição ortostáticas.
Quanto à idade materna, em adolescente é mais freqüente a infecção
endometrial pós-cesaria do que em pacientes mais idosa (44%:15%), talvez
devido o comportamento sexual.A atividade sexual em gestação avançada,
principalmente em multíparas onde o colo é mais permeável.
Retenção de restos ovulares em extrações placentárias incompletas em partos
mal assistidos.
Circlagem tem maior incidência de endometrite em pós-cesárea.
Gemelaridade resolvidas por cesáreas tem maior índice de endometrite e de
infecção da parede abdominal devido principalmente ao estado nutricional e a
maior hemorragia de dequitação.

Bacteriologia:
Geralmente a IP é polimicrobiana. São na grande maioria da flora intestinal e
que freqüentemente colonizam períneo, vagina e cérvice.
Principais bactérias envolvidas na infecção puerperal
Aeróbios Anaeróbios
Gram positivos Gram positivos

Estreptococos β hemolítico do grupo A Cocos anaeróbicos

S.pyogenes Peptococcus, Peptostreptococcus

Estreptococos β hemolítico do grupo B Bacilos anaeróbicos

S.agalactieS.mastidistis C.perfringes, C.welchi

Enterococos
S.faecalis, S.faecium

Estafilococos
S.aureus,S.epidermidis

Gram negativos Gram negativos

Enterobacterias Bacilos anaeróbicos

E.colo,Klebsiella B.fragilis, B.bivius
Enterobacter,Proteus Fusobacterium

Pseudomonas
Haemophilus influenzae
Gardnerella vaginalis
Outros
Mycoplasma hominis
Chlamydia trachomatis

Formas Clínicas: localizada de inicio, pode se propagar (continuidade,

linfático e venoso) e até generalizar, assumindo gravidade prognostica paralela
a invasibilidade e a agressividade microbiana.

Localizada Propagada Generalizada

Vulvoperineal Miofascites Peritonite
Endomiometrite
Vaginite Salpingite Septicopioemia
Cervicite Anexite Septicopiomia
Endometrite Parametrite Choque séptico
Parede Pelviperitonite
abdominal Tromboflebite
pélvica
Vulvoperineal- Lacerações ou ipisiotomia amplas que invadem a fossa
isquiorretal. Nesses casos a execução de ipisiorrafia nem sempre segue com
hemostasia perfeita e assim favorece a ocorrência de abscesso local.
O quadro clínico é caracterizado por dor, edema, tumefação local, hipertermia
vesperal, defecação e deambulação dolorosas e sensação de estiramento dos
fios localizados no períneo e muitos dor ao toque.

Vaginite e Cervicite- Devido à mucosa vaginal traumatizada e a cérvix

uterina com lesões necróticas (cervicodilatação incompleta com apresentação
cefálica insinuada) juntamente com a flora polimicrobiana.
Quadro clínico- Pobre em sintomas, exteriorizado por abundante secreção
seropurulenta e excepcionalmente por temperatura subfebril.

Endometrite- É a forma mais freqüente de infecção puerperal, tem relação

direta com cesáreas e intervenções vaginais após partos prolongados,
amniorexe prolongado e com muita manipulação intravaginal e intra-
útero.
Quadro clinico é caracterizado pela tríade: Subinvolução,dor a palpação e
amolecimento corporal. A temperatura oscila entre 37.5 e 38. a loquiação pode
ser inodora se for por estreptococos ß hemolítico do grupo A, fecalóide se for
por enterococos, E.coli, Bacteróides fragilis.
As manifestações mais precoces ocorrem quando a etiologia for pelos
estreptococos hemolítico do grupo B e as mais tardias quando for por
Chamydia trachomatis, nesta etiologia o quadro clínico ocorre após a alta
hospitalar.

Parede abdominal- Mais freqüente nas obesas, na incisão de Pfannestiel, nos

partos prolongados com manuseio grande. Na sua etiologia interfere,
particularmente a deficiência de hemostasia e o conseqüente hematoma
subaponeurótico e/ou do tecido celular subcutâneo.

Miofascites- São raras, São as infecções da área vaginoperineal que se

propagam e atingem os músculos e as fáscias proximais.
Quadro clínico é caracterizado por dor local, calafrios e hipertermia, podem
ocorrer necrose dos tecidos envolvidos. Crises repetidas de calafrios sugerem
a invasão de germes na circulação da puerpera, pode evoluir para o choque
séptico.

Endomiometrite- Invasão microbiana do miométrio (microabscessos), é uma

complicação da endometrite. A tríade uterina (subinvolução, dor a palpação,
amolecimento corporal) assume aspecto mais intenso e surgem crises
repetidas de calafrios, hipertermia elevada e persistente . O estado geral fica
comprometido e pode evoluir para choque séptico. A loquiação abundante,
espumosa e fétida (a microbiana anaeróbica), ou escassa e inodora
(estreptococo aeróbio do grupo A). Incidência mais freqüentemente em
cesáreas, partos prolongados, amniorexe longa e toques vaginais numerosos.

Salpingite-Anexite- Infecção das tubas e do ovário. Ocorrem em geral após

praticas abortivas e conseqüente infecção. Levam a complicações da
endomiometrite e com freqüência se associam a quadros de pelviperitonite.
Na fase inicial, atinge a mucosa e a muscular tubária (endomiossalpingite) e
pelas vias venosas, linfáticas ou por continuidade, estende-se aos ovários e
peritônio pélvico.
Constitui-se em bloco, sob forma de abscesso , a rotura do abscesso segue-se
de um quadro de peritonite que com freqüência se complica com choque
séptico.
O quadro clinico geral é de taquicardia, hipertermia do tipo supurativo e
taquipneia. O local é dor em baixo ventre, que se exacerba com a palpação
profunda e com a descompressão brusca, dor aguda a mobilização uterina,
sinal de Proust- dor ao tocar o fundo de saco.
A ruptura do abscesso piora o prognostico materno, e se manifesta por dor
aguda e súbita acompanhada de náuseas, vômitos e vertigem, queda de
pressão arterial, sudorese, agitação e pode chegar ao choque. Na punção de
Douglas pode aspirar pus, radiografia do abdome identifica pneumoperitônio.

Parametrite- Pode ser dos parâmetros anterior e posterior, mas

freqüentemente é do parâmetro lateral e unilateral. Ocorre devido a lesões
cervicais extensas e vaginais que favorecem a invasão microbiana do tecido
conjuntivo fibroareolar parametrial. Por disseminação linfática, o processo
infeccioso pode se estender entre os folhetos do ligamento largo, constituindo
abscessos e flemões com localização alta, baixa e mista.
No quadro clinico, o útero encontra-se deslocado para o lado oposto ao
processo supurativo e a sua mobilização -difícil e parcimoniosa- provoca dor
intensa. Quando se propaga para o espaço vesicouterino (P. anterior) ou para
traz (P. posterior) pode ocorrer, respectivamente, sintomas urinários-
Polaciúria, retenção urinaria- e retais- tenesmo e dificuldade defecatoria-.
Pode ser um processo infeccioso global, ié, todo o ligamento largo
A US, TC e a RM são indispensáveis para o seu diagnostico topográfico.
Peritonite- A infecção puerperal pode se limitar ao peritônio pélvico
(pelviperotonite) ou estender-se a toda cavidade abdominal (peritonite
generalizada). Ocorre em partos prolongados, muito manuseados, amniorexe
prematura, tentativa frusta de intervenção vaginal.
Ao quadro clinico, observa-se febre alta (40ºC), dor abdominal a
descompressão brusca (sinal de Blumberg), evidenciando irritação peritonial,
íleo adinamico, sinal de Proust. A queixa dolorosa espontânea, de inicio
localizada no baixo ventre, irradia-se para todo abdome. A inspeção a fácie
hipocrática- olhos côncavos, nariz afilado e aspecto angustiado-, a língua seca,
tendência à posição semi-sentada- reduz a dor-, ocorrência eventual de
soluços- irritação frênica-. Náuseas e vômitos provocados pelo
antiperistaltismo dos segmentos intestinais, agravados pela sudorese profusa,
isto leva a desidratação -hemoconcentração- e alterações metabólicas-
hipocalemia, hipocloremia e acidose-.
A gasometria pode identificar queda da pO2 e PH (acidose e hipoxia),
elevação da pCO2. Nos casos complicados leva ao choque séptico. Na
complicação pode chegar ao empiema.

Tromboflebite Pélvica- No puerperio mediato, após partos normais, após

partos vaginais traumáticos e operações cesáreas segmentares com incisão
transversa propagada, não são infrequentes complicações venosas profundas
(veias dos membros inferiores e da região pélvica) caracterizadas pela
ocorrência de tromboses, com ou sem infecção.
A responsabilidade do estado puerperal na incidência da TVP é devido à
tríade que se relaciona a esta patologia (lesão do endotélio, redução da
velocidade do fluxo circulante, alterações sanguínea). Ocorre a elevação dos
fatores de coagulação, do fibrinogênio, criando-se estado de hipercoagulação,
agravado no puerperio febril devido a hemoconcentração, e também a
presença de inibidores da fibrinolise4, produzidos pela placenta.
Após 3 a 5 dias do parto, ocorrem a hipertermia escalonaste, taquiesfigmia
inexplicável e queixas vagas (mal estar, inquietação, angustia) que não tem
resolução com a terapêutica antibiótica. Isto deve alertar o obstetra para a
tromboflebite pélvica com ou sem migração trombótica. A remissão dos
sintomas dentro de 24-36 h. após a administração da heparina, até prova em
contrario, sugere esta hipótese diagnóstica. Este diagnóstico é favorecido
pelos US, TC e a RM, cuja realização esbarra na complexidade e nos custos.
A embolização trombótica fica patente quando atinge rins (dor localizada na
loja renal e hematúria); cérebro por queixas neurológicas e às vezes por
quadro convulsivo, e a mais freqüente , a pulmonar com a redução do fluxo
sanguíneo ao coração esquerdo e assim queda do debito cardíaco,aumento da
pressão pulmonar, necrose hemorrágica na área pulmonar atingida, depressão
da função pulmonar. (dispnéia súbita, dor torácica e hemoptise, com evidente
queda da pO2 e até choque cardiogênico e morte materna).

Choque séptico- Febre alta continua (40ºC) associada a calafrios, taquicardia,

hipotensão e confusão mental. A flora microbiana mais encontrada nesses
casos, é representada por E. coli, bacteróides e clostridios.

Exames Laboratoriais
• Hemograma
• Hemocultura – deve se colher o material antes de começar a
antibioticoterapia.
• Urocultura- pode ocorrer a bacteruria assintomática por enterobacteria
que pode indicar a participação deste microorganismo na infecção
puerperal.
• US- é fundamental no diagnostico de retenção de restos ovulares,
abscessos e hematomas intracavitarios e de parede abdominal.

Tratamento
Baseia-se na antibioticoterapia assim que o diagnostico tenha sido
estabelecido e os materiais para cultura colhidos.
Como a infecção é polimicrobiana, com bactérias aeróbicas e anaeróbicas
proveniente da flora intestinal e genital a terapêutica antibiótica deve ser
abrangente.
As combinações mais comuns utilizadas são:
1- Ampicilina ou penicilina associada a aminoglicosideo ( gentamicina
ou amicacina) e metronidazol
2- Clindamicina em associação com aminoglicosideo.

Em pacientes com função renal comprometida pode substituir o

aminoglicosideo por cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona) ou por
aztreonam.
O esquema 1 é ineficaz contra estafilococos produtores de penicilase, neste
caso deve se administrar medicação especifica (oxacilina, clindamicina ou
vancomicina), na dependência do antiobiograma ou gravidade do caso.
Contra o enterococos a combinação 2 não é efetiva, deve se associar
ampicilina ou penicilina.
Em endometrite não complicada, a antiobioticoterapia parenteral deve ser
administrada até a paciente tornar-se afebril ou assintomática por pelo menos
48 h., podendo a paciente ser liberada para controle ambulatorial.
Antibióticos e dosagens habituais empregados na Infecção puerperal

Agente Dose- Intervalo/Via de administração

Ampicilina 1g a 2g cada6h/EV

Penicilina G cristalina 4 milhões UI cada 4h/EV

Gentamicina 1.5mg/Kg cada 8h/EV ou 3.5mg a 5mg/Kg

Cada 24h/EV

Amicacina 7.5mg/kg cada 12h/EV

Aztreonam 2g cada 8h/EV

Ceftriaxona 1g cada 12h/EV

Metronidazol 500mg cada 8 h/EV

Clindamicina 600mg cada 6h ou 900mg cada 8h/EV

OBS:Metronidazol- atinge anaeróbicos, mas pouco atuante para Gram+ ,

bacilos aeróbicos Gram-.
Aminoglicosideos- atinge bacilos aeróbios Gram-
Penicilina- atinge cocos Gram+ aeróbios

Profilaxia-
Cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser rigorosamente obedecidos. Deve
se recomendar à administração profilática de antibiótico nos casos de partos
prolongados, rotura de membranas há longo tempo e submetidos a toques
excessivos. Tem sido utilizado ampicilina e a cefalosporina durante o ato
operatório e por mais 24-48 h., ou cloranfenicol- 2g até 48h. pós-parto.