PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Dr. Radjiman No. 6 Telp (022) 4264813 Fax (022) 4264881
Wisselboard (022) 4264944, 4264927, 4265973
Bandung 40171

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

SMA TERBUKA TAHUN 2019

A. IDENTITAS SEKOLAH INDUK

Nama Sekolah Induk : ……………………………………………………………………………………….
NPSN : ……………………………………………………………………………………….
Nilai Akreditasi / Tahun : ……………/….…………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………….
Nomor Telepon (WA) : ……………………………………………………………………………………….
B. INDENTITAS PENGELOLA
Nama Pengelola : ……………………………………………………………………………………….
NIP/NUPTK : ……………………………………………………………………………………….
NPWP : ……………………………………………………………………………………….
Nomor Telepon (WA) : ……………………………………………………………………………………….
Nomor SK Tim Pengelola : ……………………………………………………………………………………….
C. IDENTITAS TKB

NO JUMLAH TKB JUMLAH PENGELOLA JUMLAH GURU BINA JUMLAH PAMONG

D. REKAPITULASI PESERTA DIDIK

PESERTA DIDIK JUMLAH
NO X XI XII TOTAL JUMLAH
IPA IPS IPA IPS IPA IPS IPA IPS TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P
 E. DATA PENDUKUNG YANG HARUS DILAMPIRKAN
1. Program SMA Terbuka
2. SK Kepala Sekolah tentang Tim Pengelola SMA Terbuka
3. Print out data siswa SMA terbuka dari DAPODIK dalam format excel
4. Data guru pamong di instrumen tambahan.

…………………………………., ………………………2019

Kepala Sekolah Petugas Monitoring dan Evaluasi

..……………………………………….…….. ……………………………………………………..
NIP NIP
 Lampiran:
Instrumen Tambahan Data Guru pamong SMA Terbuka 2019

NO NAMA TKB NAMA GURU NOMOR REKENING BANK NPWP NO HP (WA)

PAMONG
1 1
2
2 1
2
3 1
2
4 1
2
5 1
2
6 1
2
7 1
2
8 1
2
9 1
2
10 1
2
11 1
2
12 1
2
13 1
2
14 1
2
15 1
2
16 1
2
17 1
2
18 1
2
19 1
2
20 1
2
21 1
2
22 1
2
23 1
2
24 1
2
25 1
2
26 1
2
27 1
2
28 1
2
29 1
2
30 1
2

……………………….……….,………………………..2019
Kepala Sekolah,

…………………………………………………………………
NIP.