Anda di halaman 1dari 28

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:


I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ____________ (L/P) Tgl. Pengk. : _________________
Umur : ________________ No. RM : _________________
Alamat : ________________ Pendidikan : _________________
Agama : ________________ Pekerjaan : _________________
Status : ________________ Sumber Data : _________________
Marital : ________________

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : ________________ Pekerjaan : ________________
Umur : ________________ Pendidikan : ________________
Alamat : ________________ Hub dgn klien: ________________

II. ALASAN MASUK


a. Data Pada saat masuk RS
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b. Data pada saat dikaji
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
[ ] Ya [ ] Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
[ ] Berhasil [ ] Kurang berhasil [ ] Tidak Berhasil
3. Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ___ th ___ th ___ th
Aniaya seksual ___ th ___ th ___ th
Penolakan ___ th ___ th ___ th
Kekerasan dalam keluarga ___ th ___ th ___ th
Tindakan criminal ___ th ___ th ___ th
Jelaskan no. 1, 2, 3 : __________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
[ ] Ya [ ] Tidak
Hubungan keluarga : ____________________________
Gejala : ____________________________
Riwayat pengobatan/perawatan : ____________________________
Masalah keperawatan : ____________________________

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?


(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN


1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN
MASALAH
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

V. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
[ ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol
[ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih
[ ] Teknik relokasi [ ] Bekerja berlebihan
[ ] Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar
[ ] Olah raga [ ] Mencederai diri
[ ] Lainnya [ ] Lainnya
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan : _________________________________________
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital TD: _____ N: _____ S: _____ P: _____
2. Ukur TB: _____ BB: _____ [ ] Naik [ ] Turun
3. Keluhan fisik [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

VII. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga Generasi)

Penjelasan Gambar Genogram : _______________________________


Masalah Keperawatan : _______________________________

2. SISTEM KOMUNIKASI
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3. POLA ASUH KELUARGA
__________________________________________________________
__________________________________________________________
4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
__________________________________________________________
__________________________________________________________

IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh : ________________________________________
________________________________________
b. Identitas : ________________________________________
________________________________________
c. Peran diri : ________________________________________
________________________________________
d. Ideal diri : ________________________________________
________________________________________
e. Harga diri : ________________________________________
________________________________________
Masalah keperawatan :
________________________________________
2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti : __________________________________
__________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
_____________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
_____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN


_________________________________________________________
_________________________________________________________
4. GAYA HIDUP
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5. BUDAYA
_________________________________________________________
_________________________________________________________
6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
_____________________________________________________
_____________________________________________________

b. Kegiatan ibadah
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Masalah keperawatan :
________________________________________

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
[ ] Tidak rapi [ ] Penggunaan pakaian [ ] Cara berpakaian
tidak sesuai tidakseperti biasa
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
2. Pembicaraan
[ ] Cepat [ ] Keras [ ] Gagap [ ] Inkoheren
[ ] Apatis [ ] Lambat [ ] Membisu
[ ] Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

3. Aktivitas motorik
[ ] Lesu [ ] Tegang [ ] Gelisah [ ] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
4. Alam perasaan
[ ] Sedih [ ] Ketakutan [ ] Putus asa
[ ] Khawatir [ ] Gembira berlebihan
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
5. Afek
[ ] Datar [ ] Tumpul [ ] Labil [ ] Tidak sesuai
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung
[ ] Kontak mata kurang [ ] Defensif [ ] Curiga
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
[ ] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ] Perabaan
[ ] Pengecapan [ ] Penghidup
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
8. Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Kehilangan asosiasi
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Perseverasi
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
9. Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis
Waham
[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
10. Tingkat kesadaran
[ ] Bingung [ ] Sedasi [ ] Stupor
[ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
11. Memori
[ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
[ ] Gangguan daya ingat saat ini [ ] Konfabulasi
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


[ ] Mudah beralih [ ] Tidak mampu [ ] Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
13. Kemampuan penilaian
[ ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________
14. Daya tilik diri
[ ] Mengingkari penyakit yang [ ] Menyalahkan hal-hal
diderita diluar dirinya
Jelaskan : _________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan [ ] Ya [ ] Tidak
Keamanan [ ] Ya [ ] Tidak
Perawatan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
Pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Transportasi [ ] Ya [ ] Tidak
Tempat tinggal [ ] Ya [ ] Tidak
Keuangan [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : _____________________________
Masalah keperawatan : _____________________________

2. Kegiatan hidup sehari-hari


A. Perawatan diri
a. Makan [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
c. Mandi [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
Berpakaian [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
Jelaskan : _____________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda [ ] Ya [ ] Tidak
Apakah anda memisahkan diri saat makan [ ] Ya [ ] Tidak
Frekuensi makan sehari_________________x sehari
Nafsu makan :
[ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ ] sedikit-sedikit
Berat badan : ____kg : [ ] meningkat [ ] menurun
Jelaskan : _____________________________
Masalah keperawatan :
_____________________________
C. Tidur
Apakah ada gangguan tidur :
[ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme
[ ] Terbangun saat tidur [ ] Gelisah saat tidur
Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : ________________
Adakah kebiasaan tidur siang : ____________________________
Tidur siang, lama : ____________ s/d __________________
Tidur malam, lama : ____________ s/d __________________
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ___________ s/d _____________
Jelaskan : ___________________________
Masalah keperawatan : ___________________________
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ] Tidak
Melakuakan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ___________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________
4. Aktivitas di dalam rumah
a.Menyajikan makanan [ ] Ya [ ] Tidak
b.Merapihkan rumah [ ] Ya [ ] Tidak
c. Mencuci pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ______________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________
5. Aktivitas di luar rumah
a.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [ ] Tidak
b.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : ___________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________
6. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : ya______________________ tidak_________________
Terapis : ya______________________ tidak _________________
Teman sejawat : ya________________ tidak_________________
Kelompok social : ya________________ tidak_________________
Jelaskan : ___________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG


[ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ ] Koping [ ] Obat-obatan
[ ] Lainnya: __________________________________________________
Jelaskan : ___________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

XIII. ASPEK MEDIK


Diagnosa Medik : _________________________________________
Terapi Medik : _________________________________________
_________________________________________

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


________________________________________________________
_____
________________________________________________________
_____
________________________________________________________
_____
XV. ANALISA DATA
N Data Masalah
o Keperawatan
1 DS :

DO :
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
________________________________________________________
_____
________________________________________________________
_____
________________________________________________________
_____
________________________________________________________
_____
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak
dengan klien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat,
panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan.
2. Usia dan No. RM  lihat RM.
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUK


Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat
ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda √ pada kotak ya, dan
bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak.
2. Apabila pada point 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya, apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat maka beri
tanda √ pada kotak berhasil; apabila dia dapat beradaptasi tapi masih
ada gejala-gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak kurang berhasil;
apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau
mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, isikan usia klien saat kejadian.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang
dialami klien terkait no, 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa; jika ada beri tanda √ pada kotak ya;
dan jika tidak beri tanda √ pada kotak tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan
perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. FAKTOR PRESIPITASI


Kaji faktor pencetus atau kejadian terakhir yang dialami klien sebelum
terjadinya gangguan jiwa atau sebelum kambuhnya penyakit klien

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA


1. Persepsi klien atas masalahnya
a. Tanyakan bagaimana klien memandang dirinya atas
masalah sehubungan dengan penyakitnya
2. Persepsi keluarga atas masalahnya
Tanyakan apa pendapat keluarga tentang penyakit yang diderita
3. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah
a. Tanyakan apa harapan klien terhadap perawatan di
rumah sakit
b. Apa harapan klien kalau sudah kembali ke rumah
4. Harapan keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah
a. Tanyakan apa harapan klg terhadap perawatan klien di rumah
sakit
b. Tanyakan juga apa harapan keluarga pada klien seandainya klien
sudah sembuh

VI. MEKANISME KOPING


1. Tanyakan apa yang dilakukan klien ketika menghadapi
suatu masalah, apa yang dilakukan kalau merasa sedih atau marah
atau tersinggung
2. Bagaimana perasaan klien setelah melakukan koping
tersebut

VII. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ:
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu dan
pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan apakah berat badan naik atau turun dan tanda √ sesuai
hasil.
4. Tanyakan kepada kilen/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien; bila ada beri tanda √ pada kotak ya dan bila
tidak beri tanda √ pada kotak tidak.
5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada.
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

VIII. KELUARGA
1. Genogram
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
klien dengan keluarga.

= Perempuan

= Laki-laki

x x = Meninggal

=Orang yang
tinggal serumah

20 2 20 = Umur Klien
0
= Orang yang
dekat

= Klien

=Cerai / putus
hubungan

2. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan


keputusan dan pola asuh.
3. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
IX. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri/Citra diri
 Tanyakan persepsi klien tentang tubuhnya, bagian tubuh
yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang:
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah,
tempat kerja, kelompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran, tanyakan:
 Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/
masyarakat.
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri, tanyakan:
 Harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah,
tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri, tanyakan:
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.
2a, b, c, d.
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam
kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan
atau dukungan.
b. Tanyakan pada klien tentang kelompok apa saja yang diikuti
dalam masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
3. Pendidikan dan pekerjaan
4. Gaya Hidup
Tanyakan bagaimana kebiasaan hidup klien sebelum dan sesudah
sakit
5. Budaya
Tanyakan latar belakang budaya klien, apakah ada konflik dalam
dirinya sehubungan dengan budayanya itu dalam menghadapi
masalah atau tantangan di lingkungannya
6. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang:
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok.
 Pandangan klien/keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

X. STATUS MENTAL
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih
dari satu.
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapih. Misalnya: rambut acak-acakan, kancing
baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak
diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya: pakaian dalam
dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat,
keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
lain yang tak ada kaitannya beri tanda √ pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisakan.
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak
terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak
dapat dikontrol oleh klien.
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya beraksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat
dan keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang
lain.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan
penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
8. Proses pikir
Data ini didapatkan melalui observasi pada saat wawancara.
a. Sirkumstansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai
pada tujuan.
b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi = pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainny, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke
topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan.
e. Blocking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan
eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

9. Isi pikir
Data ini didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
b. Phobia = ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap
objek/situasi tertentu.
c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ
dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang lain, atau lingkungan.
e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
di lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya.
g. Waham
 Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya
dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
 Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang
atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
 Sisip pikir = klien yakin ada ide, pikiran orang lain yang
disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang
dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa
yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada
orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi; stupor diperoleh melalui observasi; orientasi klien (waktu,
tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung = tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak
sadar.
c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan
yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap
canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua
yang terjadi dalam lingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas.
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat
kejadian lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian
yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan
dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi
gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari satu
objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar
pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda-benda yang nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan, klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya = menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
Tanyakan kepada klien kemampuan dan cara yang digunakan untuk
memenuhi berbagai kebutuhannya saat ia kembali pulang ke rumah

2. Kegiatan hidup sehari-hari


A.Perawatan Diri
-Makan :
a. Observasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi,
macam suka/tidak suka/pantang dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan
membersihkan alat makan.
-BAB/BAK :
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK.
a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC.
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian.

-Mandi :
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat
gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan
rambut.
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
-Berpakaian :
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki kilen: mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian.
B. Nutrisi
 Tanyakan dan observasi kegitan klien dalam memenuhi
kebutuhan nutrisinya, adakah perubahan pola makan, nafsu
makan dan berat badan klien
C. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
a. Lama dan waktu tidur siang/malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan
berdoa
c. Aktifitas sebelum tidur
d. Aktivitas sesudah tidur, seperti merapikan tempat tidur,
mandi/cuci muka dan menyikat gigi

3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri


a. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Berikan pilihan sederhana pada klien agar ia memilih kegiatan
berdasarkan keinginannya, contoh : berikan kesempatan pada
klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan
dulu sebelum mandi
b. Mengatur penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian.
 Reaksi obat.
c. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya
4. Aktivitas di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan.
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri.
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

5. Aktivitas di luar rumah


Tanyakan kemampuan klien:
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari.
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.
c. Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar
listrik/telepon/air/kantor pos dan bank)
d. Jelaskan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XII. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XIII. ASPEK MEDIK


Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik,
psikofarmaka dan terapi lain.

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan pada
pengkajian di atas, sertai dengan data pendukung baik data subjektif
dan data objektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P dan E berdasarkan pohon
masalah.
2. Urutkan diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas.
3. Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta
tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF MASALAH


PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATA
PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk:
1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan data minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan (minimal 1 data).
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan.

No Diagnosa Deskripsi Data Mayor Data Minor


Keperawatan
1 Perilaku Kekerasan Kemarahan yang diekspresikan Subyektif: Subyektif:
secara berlebihan dan tidak  Mengancam  Mengatakan ada yang mengejek, mengancam
terkendali baik secara verbal  Mengumpat  Mendengar suara yang menjelekkan
maupun tindakan dengan  Bicara keras dan kasar  Merasa orang lain mengancam dirinya
mencederai orang lain dan atau Obyektif:
merusak lingkungan  Agitasi Obyektif:
 Meninju  Menjauh dari orang lain
 Membanting  Katatonia
 Melempar
2 Risiko Perilaku Adanya kemungkinan mencederai Subyektif: Subyektif:
Kekerasan orang lain dan merusak lingkungan  Mengatakan pernah melakukan tindak  Mendengar suara-suara
akibat ketidakmampuan kekerasan  Merasa orang lain mengancam
mengendalikan marah secara  Informasi dari keluarga tindak kekerasan  Menganggap orang lain jahat
konstruktif yang dilakukan oleh pasien
Obyektif: Obyektif:
 Ada tanda/jejas perilaku kekerasan pada  Tampak tegang saat bercerita
anggota tubuh  Pembicaraan kasar jika menceritakan
marahnya

3 Gangguan sensori Gangguan persepsi di mana Subyektif: Subyektif:


persepsi: halusinasi individu merasakan adanya  Mengatakan mendengar suara  Menyatakan kesal
stimulus melalui panca indera bisikan/melihat bayangan  Menyatakan senang dengan suara-suara
tanpa adanya rangsang nyata Obyektif:
 Bicara sendiri Obyektif:
 Tertawa sendiri  Menyendiri
 Marah tanpa sebab  Melamun
4 Isolasi Sosial Ketidakmampuan untuk membina Subyektif: Subyektif:
hubungan yang intim, hangat,  Mengatakan malas berinteraksi  Curiga dengan orang lain
terbuka, dan interdependen dengan  Mengatakan orang lain tidak mau  Mendengar suara-suara / melihat bayangan
orang lain. menerima dirinya  Merasa tak berguna
 Merasa orang lain tidak selevel
Obyektif: Obyektif:
 Menyendiri  Mematung
 Mengurung diri  Mondar-mandir tanpa arah
 Tidak mau bercakap-cakap dengan orang  Tidak berinisiatif berhubungan dengan orang
lain lain
5 Gangguan Konsep Ide, pikiran perasaan yang negatif Subyektif: Subyektif:
Diri:Harga Diri Rendah tentang diri  Mengeluh hidup tidak bermakna  Mengatakan malas
 Tidak memiliki kelebihan apapun  Putus asa
 Merasa jelek  Ingin mati
Obyektif: Obyektif:
 Kontak mata kurang  Tampak malas-malasan
 Tidak berinisiatif berinteraksi dengan  Produktivitas menurun
orang lain
6 Gangguan proses pikir: Gangguan proses pikir yang Subyektif: Subyektif:
waham ditandai dengan keyakinan tentang  Merasa curiga  Merasa orang lain menjauh
diri dan lingkungan yang  Merasa cemburu  Merasa tidak ada yang mau mengerti
menyimpang, dipertahankan secara  Merasa diancam / diguna-guna
kuat.  Merasa sebagai orang hebat Obyektif:
 Merasa memiliki kekuatan luar biasa  Marah-marah karena alasan sepele.
 Merasa sakit / rusak organ tubuh  Menyendiri
 Merasa sudah mati
Obyektif:
 Marah-marah tanpa sebab
 Banyak kata (logorrhoe)
 Menyendiri
 Sirkumstansial
 Inkoheren
7 Defisit Perawatan diri Ketidakmampuan dalam menjaga Subyektif: Subyektif:
kesehatan diri, termasuk menjaga  Menyatakan malas mandi  Merasa tak berguna
kebersihan diri, makan-minum  Tidak tahu cara makan yang baik  Merasa tak perlu mengubah penampilan
sehat, berdandan, mengatur tidur  Tidak tahu cara dandan yang baik  Merasa tidak ada yang peduli
dan bekerja, dan toileting.  Tidak tahu cara eliminasi yang baik Obyektif:
Obyektif:  Tidak tersedia alat kebersihan
 Badan kotor  Tidak tersedia alat makan
 Dandanan tidak rapi  Tidak tersedia alat toileting
 Makan berantakan
 BAB/BAK sembarang tempat
8 Risiko bunuh diri Adanya kemungkinan melakukan Subyektif: Subyektif:
tindakan mencederai diri untuk  Mengatakan hidupnya tak berguna lagi  Mengatakan ada yang menyuruh bunuh diri
tujuan kematian.  Ingin mati  Mengatakan lebih baik mati saja
 Menyatakan pernah mencoba bunuh diri  Mengatakan sudah bosan hidup
 Mengancam bunuh diri
Obyektif: Obyektif:
 Ekspresi murung  Perubahan kebiasaan hidup
 Tak bergairah  Perubahan perangai
 Ada bekas percobaan bunuh diri
9 Kerusakan komunikasi Ketidakmampuan menyampaikan, Subyektif: Subyektif:
verbal menerima, mengolah pesan, dan  Merasa kesal tak dimengerti  Merasa rendah diri
memberikan umpan balik yang  Merasa orang lain tidak peduli  Merasa bingung
sesuai terhadap pesan yang Obyektif: Obyektif:
diterima  Sirkumstansial  Kata-kata tak bisa dimengerti
 Tangensial  Orang lain merasa tak bisa menangkap
 Inkoherensia maksud klien
 Blocking
 Asosiasi longgar
 Neologisme
10 Penatalaksanaan regimen Ketidakmampuan mematuhi Subyektif: Subyektif:
terapeutik tidak efektif program terapi yang telah  Mengatakan tidak ada perubahan  Tidak yakin obat bisa menyembuhkan
ditentukan baik kualitas maupun  Mengatakan bosan minum obat  Mempercayai Pengobatan alternatif
kuantitasnya  Mengatakan takut keracunan
Obyektif:
Obyektif:  Ada obat yang seharusnya diminum
 Membuang obat  Kemajuan klien kurang
 Perilaku tidak berubah
 Waktu menunggu efek obat lama