DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA

UPTD PUSKESMAS BABATAN

KECAMATAN SUKARAJA KABUPATEN SELUMA
Alamat : Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. Babatan Kec. Sukaraja

SURAT TUGAS
No : / UPT PKM BBT/ ST/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wiwit Wulandari, MKKK
NIP : 197601012010012013
Pangkat/ Gol : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama : DESMA DENSI, SST
NIP : 19750916 200212 2 005
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I / III.B
Jabatan : Bidan Pertama
Untuk Melaksanakan tugas/ Kegiatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Babatan 31 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Babatan

dr. Wiwit Wulandari, MKKK

NIP. 197601012010012013
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/ MENKES/ SKB/ VII/ 2004
NOMOR : 35 TAHUN 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wiwit Wulandari, MKKK
NIP : 197601012010012013
Pangkat/ Golongan : Penata TK. I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Babatan
Menyatakan bahwa :
Nama : DESMA DENSI, SST
NIP : 19750916 200212 2 005
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I / III.B
Unit Kerja : Puskesmas Babatan
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut:
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
Hasil Volume Bukti fisik
Pelayanan Kebidanan Kegiatan AK

1 Pelayanan Kebidanan 01 Juli s/d

31
Desember
2019

Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Babatan, 31 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Babatan

Dr. Wiwit Wulandari, MKKK

NIP. 197601012010012013
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/ MENKES/ SKB/ VII/ 2004
NOMOR : 35 TAHUN 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wiwit Wulandari, MKKK
NIP : 197601012010012013
Pangkat/ Golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Babatan
Menyatakan bahwa :
Nama : DESMA DENSI, SST
NIP : 199750916 200212 2 005
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk. I / IIIB
Unit Kerja : Puskesmas Babatan
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut:
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
Hasil Volume Bukti fisik
Pengembangan Profesi AK
Kegiatan

Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Babatan, 31 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Babatan

Dr. Wiwit Wulandari, MKKK

NIP. 197601012010012013
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/ MENKES/ SKB/ VII/ 2004
NOMOR : 35 TAHUN 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wiwit Wulandari, MKKK
NIP : 197601012010012013
Pangkat/ Golongan : Penata TK. I/ IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Babatan
Menyatakan bahwa :
Nama : DESMA DENSI, SST
NIP : 19750916 200212 2 005
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I / III.B
Unit Kerja : Puskesmas Babatan
Telah melakukan Penunjang kegiatan Kebidanan sebagai berikut:
No Uraian Penunjang Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
Kegiatan Kebidanan Hasil Volume Bukti fisik
Kegiatan AK

01 Juli s/d 31
1 Anggota IBI Desember KTA 6 bulan 0.375 terlampir
2019

Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Babatan, 31 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Babatan

Dr. Wiwit Wulandari, MKKK

NIP. 197601012010012013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA
UPTD PUSKESMAS BABATAN
KECAMATAN SUKARAJA KABUPATEN SELUMA
Alamat : Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. Babatan Kec. Sukaraja

No : / UPT PKM BBT/ TU/ / 2019

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Bagian Kepegawaian
Dinas Kesehatan
di-
Tais

Dengan Hormat.

Bersama surat ini saya sampaikan pengantar Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit (DUPAK)

a/n. Desma Densi, SST NIP.19750916 200212 2 005 Periode Juli s/d Desember 2019, dari

Puskesmas Babatan Kecamatan Sukaraja Kabupaten Seluma.

Demikian untuk dapat diterima, terima Kasih.

Kepala UPT Puskesmas Babatan

Dr. Wiwit Wulandari, MKKK

NIP. 197601012010012013
 BERITA ACARA PELAKSANAAN

Pada hari ini ……………………Tanggal ………………………………….Bulan …………………. Tahun dua ribu

Sembilan Belas Telah nyata melaksanakan Posyandu/ Penyuluhan Kesehatan/ Pemeriksaan ibu

hamil dan Pelayanan KB, pada :

Desa :

Jumlah ibu Hamil : Orang

Jumlah Bayi : Orang

Jumlah Peserta KB : Orang

Jumlah Peserta Seluruhnya : Orang

Demikianlah berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui ..…............, …………………2019

KEPALA DESA………………………….. PETUGAS PELAKSANA

………………………………………………… DESMA DENSI, SST

NIP. 19750916 200212 2 005
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/ MENKES/ PB/ XII/ 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TENAGA FUNGSIONAL BIDAN
NOMOR : …………………………………..

MASA PENILAIAN TANGGAL 01 Juli S/D TANGGAL 31 Desember 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : DESMA DENSI, SST
2 NIP : 19750916 200212 2 005
3 NOMOR SERI KARPEG : L. 033902
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pasar Pino, 16 Seftember 1975
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN : D. IV BIDAN
ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/ GOLONGAN/ TMT : Penata Muda Tk.I / III.b
8 JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN MUDA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : Tahun Bulan
BARU : Tahun Bulan
10 UNIT KERJA : PUSKESMAS BABATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan …………………………………………
a. Pendidikan
1.Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/
ijazah 100.000 - 100.000
2.Pendidikan dan Pelatihan Teknis di
bidang …………………dan mendapatkan
Surat Tanda Tamat pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) 2.000 2.000
b. Kegiatan Pelayanan Kebidanan 105.482 9.388 114.870
c. Pengabdian Masyarakat - - -
d. Pengembangan Profesi 2.100 - 2.100
JUMLAH UNSUR UTAMA 209.582 9.388 218.970
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan Tugas Bidan 8.811 0.375 9.186
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8.811 0.375 9.186
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 218.393 9.763 228.156
Lampiran Usul / Bahan Yang Dinilai Babatan, 31 Desember 2019
Mengetahui
Kepala UPT PUSKESMAS BABATAN

Dr. Wiwit Wulandari, MKKK

NIP. 197601012010012013
Catatan Tim Penilai
……………Tanggal…………………….

...........................................
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
……………. Tanggal………………….

............................................
NIP.