LAYANAN KLINIS

No. Dokumen : SOP/UKP/PKM-BT/

SOP No. Revisi : 00
Tgl. Terbit : 22/2/2019
Halaman : 1/2

PUSKESMAS BATEE FAKHRIZAL BURHAN,SKM

NIP. 19690405 199503 1 005

1. Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas. Prosedur

pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai
dengan standar profesi.

2. Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan
kepada pasien sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai
standar profesi.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Batee No.800/ /PKM-BT/SK/II/2019

tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.

4. Referensi Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 Tentang Kesehatan.

5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat & Bahan:

langkah -
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat

3. Langkah-langkah:
a. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien.
b. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
c. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi dan atau yang meliputi :
1) Data sosial yang meliputi nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir,
agama, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
2) Data anamnesis (data subjektif) yang mencakup keluhan pasien
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga,
riwayat elergi dan tau elergi obat.
3) Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan laboratorium
yang menunjang kajian pasien.
4) Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
5) Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan
dan cara pemakaian obat.
6) Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi
yang diberikan kepada pasien.
7) Paraf dan nama petugas
6. Bagan Alir

7. Hal yang perlu

diperhatikan

8. Unit terkait Semua petugas medis

9. Dokumen terkait Sop standar profesi dan rekam medis

10. Rekaman historis

perubahan Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan