Insiden – Risk Management

General Orientation Program

Table of
Content Definisi Risiko

Pengelolaan Risiko

Area Risiko versi NHS​

Definisi Insiden

Prioritas Pengelolaan Insiden

Pelaporan Insiden
Click Here to add title

Risiko
Kemungkinan bahaya, akibat, atau konsekuensi yang
dapat terjadi akibat sebuah proses yang sedang
berlangsung atau kejadian yang akan datang
 Area Risiko – versi NHS

Risiko Perawatan Risiko Perawatan Risiko Kesehatan dan

Risiko Organisasi
Pasien Langsung Pasien Tidak Langsung Keamanan
• Standar perawatan • Keselamatan pribadi, • Kewajiban dan • Komunikasi
• Informasi, pencatatan properti dan masalah implikasi hukum • Penyediaan barang,
dan kerahasiaan keamanan lainnya • Sistem kerja yang jasa, dan
• Persetujuan untuk • Kebakaran aman – Ergonomis, perlengkapan wajib
pengobatan dan • Bangunan, pabrik dan APD, dll • Keuangan dan
memberikan peralatan • Kontrol bahan asuransi
informasi kepada • Pengumpulan limbah, berbahaya bagi • Sistem Informasi
pasien pengelolaan dan kesehatan
• Bekerja di luar pembuangan • Pelatihan dan
kompetensi seseorang • Pengendalian infeksi pengawasan staf
• Kegagalan komunikasi • Lingkungan kerja yang
antara rumah sakit aman dan tidak
dengann pasien atau berisiko terhadap
klien kesehatan
• Penundaan dalam
perawatan
Click Here to add title

Pengelola Sebuah proses sistematis untuk mengidentifikasi,

evaluasi dan menguasai potensi Risiko dan Risiko

an Risiko
nyata.
Sebuah proses untuk melindungi asset dan
mengurangi kerugian finansial untuk perusahaan.
Manajemen Risiko di SHG

PRACT
RPN
FMEA

Pelaporan & Analisa &

Identifikasi Penanganan
Registasi Penghitungan
Risiko Risiko
Risiko Risiko

Analisa Insiden
Kegiatan PPI
Analisa CSF & komplain
Semua area & pelayanan RS
Penanganan B3
Keamanan dan Keselamatan Bangunan
Rencana Tanggap Darurat dan Bencana
 Identifikasi Risiko

OBSERVASI: Mengapa?

Mengapa?
Apa
Mengapa?

Mengapa?
bisa terjadi?
Kapan
Mengapa?

Dimana

Mengapa

Bagaimana
 Kategori Risiko (KRS-SHG-QR-003 Manajemen Risiko)

Dimensi Politik
Dimensi Operasional

Dimensi Legal

Dimensi Finansial
• Peraturan, • Keluhan • Alokasi sumber • Budaya
Kebijakan, • Tanggung jawab daya Organisasi
Standar hukum dan • Pengelolaan • Hubungan
• Pelatihan dan peraturan anggaran dan dengan
Pendidikan • Tugas sumber daya pemerintah
• Pelayanan Klinis perawatan • Proses • Peraturan
dan Prosedur • Kewajiban pengelolaan pemerintah
• Pengaturan hukum medis risiko • Harapan
Tenaga Kerja • Kewajiban • Pengelolaan masyarakat,
• Kegagalan hukum Kontrak politis dan
proses • Peraturan K3 • Kegagalan media
pengelolaan fidusia
dan klinis • Instruksi CFO
• Kegagalan
perlengkapan
dan
infrastruktur
Penanganan Risiko

Pencegahan / Menghindari

Mengurangi / Mengendalikan

Menerima

Kontingensi

Meneruskan Risiko / Asuransi

 Kejadian / Kondisi
Telah terjadi / hampir terjadi
Tidak disengaja / tidak direncanakan
Berpotensi / mengakibatkan cedera / kerugian
Pembagian Tipe Insiden

KNC • Insiden yang sudah terjadi namun belum terpapar ke pasien /

korban, tidak menyebabkan cedera pada pasien

KTC • Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan

cedera

KTD • Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien dan bukan

karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien

• Kejadian yang tidak diharapkan yang menyebabkan kematian atau

Sentinel cedera fisik serius atau psikologis. Cedera fisik yang serius
khususnya mencakup kehilangan anggota gerak atau fungsi
anggota gerak
 Prioritas Pengelolaan Insiden

Semua langkah yang

diperlukan telah dilakukan
untuk mensuport dan
menangani korban

Mencegah cedera
kepada korban dan
lainnya

Memastikan subjek
insiden aman
 Tatalaksana Insiden (PP-SHG-QR-008)

Tindakan segera untuk memastikan korban aman dan

Insiden
mencegah cedera terhadap korban lainnya

Pelaporan & Registrasi

Insiden PP-SHG-QR-009

SAC 1, 2 Sentinel : -> HO (2 jam)

Merespon nilai SAC SAC 3: -> pimp RS (24 jam)
SAC 4: -> atasan langsung / HoDiv (24 jam)

Tentukan kategori & tipe insiden Identifikasi Risiko dalam insiden

Investigasi Insiden
Tentukan Faktor kontribusi

Tindakan Koreksi & Manajemen Risiko

Pencegahan

Sharing informasi
terkait laporan insiden
 Investigasi Insiden
17 Kategori Insiden

Administrasi Ketidak-sesuaian Pengobatan

Proses / Prosedur Klinis Oksigen / Gas

Dokumentasi
Alat Medis / Equipment Property
Transfusi Darah / Produk Darah
Infrastruktur / Bangunan
Nutrisi
Manajemen Organisasi
Pemeriksaan Penunjang

Jatuh Kecelakaan

Pasien Bencana

Infeksi Nosokomial Tindakan Kriminal

Investigasi Insiden
Faktor Kontribusi Insiden

Sumber : National Health Service (www. nrls.nhs.uk/resources), Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,
KKPRS - 2015

1. Faktor Pasien

• Kondisi kesehatan, factor sosial, hubungan pribadi

2. Faktor Pekerja

• Kondisi fisik, masalah sosial rumah tangga, pola piker/nalar

3. Faktor Pekerjaan

• Kebijakan dan prosedur, alat bantu pengambil keputusan, Prosedur/cara kerja

4. Komunikasi

• Komunikasi lisan, Komunikasi tertulis, Komunikasi non-verbal

Investigasi Insiden
Faktor Kontribusi Insiden

5. Perlengkapan

• Mudah dilihat, saling terkoneksi, bisa digunakan

6. Lingkungan Kerja

• Faktor administrasi, Desain lingkungan kerja, Lingkungan, Personalia, Beban kerja dan jam
kerja

7. Organisasi

• Budaya K3, Struktur organisasi

8. Pendidikan dan Pelatihan

• Kompetensi, Supervisi, Ketersediaan, dan Ketepatan

9. Faktor Tim Kerja

• Kesesuaian peran dan tanggung jawab, Kepemimpinan, Faktor Budaya dan Dukungan
Pelaporan Insiden
Pelaporan Insiden dan Risiko melalui Q-Pulse
Ingat….