PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Perihal : Permohonan Izin Belajar Meureudu, 21 Januari 2018

Kepada Yth;
Bapak Bupati Pidie Jaya
C/q.Kepala BKPP Pidie Jaya
Di_

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurfazilah
NIP : 1967 1231 199183 2 013
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I (III/b)
Jabatan : Staf Puskesmas Meurah Dua Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Pidie Jaya
Alamat : Gp.Matang Trienggadeng kab.Pidie Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak agar sudikiranya mengizinkan saya untuk mengikuti
pendidikan pada Program Studi D-III kelas RPL Jurusan Gizi Poltekes Kemenkes Banda Aceh tahun ajaran
2017/2018
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
1. Surat permohonan kepal Bupati
2. Surat Usulan /Pengantar dari Dinas
3. Surat Aktif Kuliah
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto Copy Ijazah Terakhir
6. Foto Copy SKP 1 Tahun Terakhir
7. Foto Copy Sertifikat Akreditasi Kampus
8. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat yang lebih tinggi
9. Surat Pernyataan bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan
serta tidak menuntut dana dari pemerintah kabupaten
10. Surat Keterangan dari Atasan Langsung
11. PBB Baru
12. Foto Copy Karpeg
13. SKP Terakhir
Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.
Pemohon

Mursidah
NIP : 1967 1231 199183 2 013
Perihal : Permohonan Izin Belajar Meureudu, 27 Januari 2018
(SIKB)Bidan
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencana Pidie Jaya
Di

Meureudu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ari Erita,Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Teupin Pukat, 22 – 09-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat Rumah : Mns.Jurong
Tahun Lulus : 2008
Nomor STR : 010252217 - 1423035
Tempat Bekerja : Puskesmas Meurah Dua
Alamat Tempat Kerja : Jln.Banda Aceh-Medan Puskesmas Meurah Dua Mns.Jurong
No.Hp : 085260009348

Dengan ini mengajukan permohonan Untuk Mendapatkan Surat Izin Bidan ( SIKB ) Untuk
Yang Kedua Kalinya

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Permohonan Bermaterai Rp.6000
b. Rekomendasi Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Pidie Jaya
c. Photo copy ijazah yang dilegalisir
d. Sertifikat Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) yang lama
e. Foto copy STR yang masih Berlaku
f. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI)
g. Pas Photo ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) Lembar
h. Photo copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)yang masih berlaku

Demikian permohonan ini disampaikan kehadapan Bapak atas perhatian dapat pertimbangan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

Ari Erita,Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Saya yang bertanda tandagan di bawah ini :

Nama : Mursidah
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I (III/b)
Pendidikan Terakhir : SPAG
Jabatan : Pelaksana Gizi
Intansi : Dinaas Kesehatan dan Keluaraga Berencana

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/pendidikan sudah sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku antara lain :

1. Pendidikan diikuti diluar jam dinas dan tidak menganggu pekerjaan/tugas dinas sehari-hari
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang di butuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak menuntut
bantuan dana dari pemerintah,dan;
4. Tidak menuntut penyesuaian ijazah yang lebih tinggi kecuali terdapat formasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan tersebut tidak sesuai,maka
saya sanggung menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Pemohon

Mursidah
NIP: 1967 1231 199183 2 013