BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

Jl. Rumah Sakit No. 5, Telp. (0265) 741032 Fax (0265) 744730 Kode Pos 46322 – Kota Banjar
WEBSITE : rsud.banjarkota.go.id
E-mail : rsubanjarjabar@gmail.com / online : rsu_ kotabanjar@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 445/ /BLUD RSU
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen : DIREKTUR RSUD KOTA BANJAR

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Adang Suparman/197606162007011005

Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan : Pengatur Tingkat 1 / II D

b. Jabatan / Instansi : Pengemudi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas :
Mengantar pasien BPJS a/n, Ny. Ombah
ke RS Margono Soekarjo Purwokerto

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Dinas Ambulance Z 9934 X

6. a. Tempat Berangkat : Banjar

b. Tempat Tujuan : Purwokerto
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali : 17 Juli 2019
8. Perawat pengawal : Arif Putranto

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : RSUD KOTA BANJAR
b. Akun : BIAYA PERJALANAN DINAS
10. Keterangan lain-lain : Lihat Sebelah

Banjar,16 Juli 2019

a.n Direktur RSUD Kota Banjar
Wadir Umum & Keuangan

REDI,S.Kep.,MM.Kes
NIP. 19680624 198901 1002

TELEPON LANGSUNG :
Direktur : 744730, , Gawat Darurat : 744242, Ruang Dahlia : 744651, Ruang Teratai II : 744564Ruang Wijayakusumah : 744274, Ruang
Teratai I : 742985, Ruang Haemodialisa : 743324, Ruang Tulip : 744057, Ruang VIP Bougenvile : 745346, Instalasi Gizi : 745040, Ruang
Flamboyan : 742381, Keuangan : 741871, Ruang ICU : 744572, Ruang Tanjung : 2732548, Inst. Farmasi : 745967

SURAT TUGAS
 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR
Jl. Rumah Sakit No. 5, Telp. (0265) 741032 Fax (0265) 744730 Kode Pos 46322 – Kota Banjar
WEBSITE : rsud.banjarkota.go.id
E-mail : rsubanjarjabar@gmail.com / online : rsu_ kotabanjar@yahoo.co.id
Nomor : 445/ / BLUD RSU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : MOD
dengan ini menugaskan :
1. Nama :
Jabatan : Pengemudi
Nip :
Pangkat / Golongan :

2. Nama :
Jabatan : Perawat
Nip :
Pangkat / Golongan :

Mengantar pasien a/n. ke

Tanggal :
Tempat :
Kendaraan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Banjar,
Mengetahui Petugas MOD

( )