Anda di halaman 1dari 14

RENCANA KEGIATAN DESA SIAGA

Desa :
Bulan/Tahun :
N KETERANG
O KEGIATAN WAKTU PELAKSANA AN

Mengetahui
Kepala desa ..............................

..........................................
JADWAL KEGIATAN DESA SIAGA

Desa :
Bulan/Tahun :

Tanggal Jenis Kegiatan Pelaksana Tempat Keterangan

Mengetahui
Kepala desa ..............................

..........................................
DAFTAR KEJADIAN PENTING

Desa :
Bulan/Tahun :

N Hari/ta Kejadian tempat Status pelaporan Kegiatan tindak


O nggal lanjut

Mengetahui
Kepala desa ....................... Pelapor

.......................................... ......... ....................


DAFTAR NAMA PENDONOR DARAH

Desa /Kecamatan : :

N Nama L/ Umur Alamat Telepon Keterangan


O P

Mengetahui
Kepala desa ....................... Ketua Pokja Donor Darah

.......................................... ......... ....................


BUKU DAFTAR AMBULAN DESA

Desa /Kecamatan :
Bulan/Tahun :

N Nama Pemilik Alamat No.Tlp/ Jenis jadwal Ket


O Kendaraan HP Kendaraan/
Nopol

Mengetahui
Kepala desa ....................... Ketua Pokja Ambulan desa

.......................................... ......... ....................


BUKU KAS

Tanggal No Uraian Uang Masuk Uang Keluar Saldo Nama/ttd


Tanggal No Uraian Uang Masuk Uang Keluar Saldo Nama/ttd

Manyar,................................. 20

MENGETAHUI PELAPOR

Kepala desa.........................

............................................ ................................................
BUKU PIKET POSKESDES

BULAN/TAHUN :
No. Hari/Tgl Nama Petugas TTD KETERANGAN

Mengetahui
Kepala desa...................................

.................................................
DATA SKDN POSYANDU

Nama Posyandu : Tahun :


No BULAN S K D N D/S N/D
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
Bidan Desa ................... Ketua Posyandu/Kader

......................................... .......................................
DATA PEMBERIAN VITAMIN A
TAHUN..................

Bulan : Februari /Agustus


No Nama Posyandu Jumlah Jumlah Jumlah yang diberi Jumlah yang Jumlah Bufas yang
bayi 6 -12 Bln Balita 13 – 60 bln VIT A biru diberi VIT A dapat VIT
Merah ( Kumulatif )

Mengetahui Bidan Desa ...................


Kepala desa .....................

........................................ ..............................................
DATA SKDN DESA ...................................

BULAN : Tahun :
No Nama Posyandu S K D N D/S N/D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL
Bidan Desa ................... Ketua Desa Siaga

......................................... .......................................