SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUNARTI
NIK : 3471024507550001
No. Kartu Keluarga : 3471022308960304
Alamat : Gowongan Kidul JT3/ 433B RT 25/ RW 06
Kelurahan Gowongan, Kecamatan Jetis, Kota Yogyakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dalam Kartu Keluarga dan KTP
Akta Kelahiran di atas adalah orang yang sama dengan nama SOENARTI yang tercantum dalam
dokumen (sertifikat tanah) yang diterbitkan oleh Badan Pertanahan Nasional, Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta, Kecamatan Jetis Nomor Hak Milik : 562/ Gow tanggal 1 Desember 1997.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diproses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Indonesia, dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.

Yogyakarta, …………….20...
Yang menyatakan,

Meterei
Rp. 6.000

……………………………….

SAKSI I SAKSI II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Mengetahui:
No. ……../……../…….. No. ……../……../……..
Tanggal: ……../……../…….. Tanggal: ……../……../……..
Ketua RW ……………… Ketua RT ………………

…………………………….. ……………………………..

No. ……../……../……..
Tanggal: ……../……../……..
LURAH

……………………………..