PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG

BEDAGAI
RUMAH SAKIT UMUM SULTAN
SULAIMAN
Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email:
rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos :

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU SULTAN SULAIMAN

NOMOR: /SK/DIR/RSUD.SS/I/2019

TENTANG

TENTANG PANDUAN SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN DI RSUD SULTAN SULAIMAN

DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN

Menimbang: a. Bahwa RSUD Sultan Sulaiman selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di
RSUD Sultan Sulaiman merupakan upaya perbaikan mutu
melalui pendekatan komprehensif terhadap pemenuhan
indikator mutu rumah sakit.
c. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit
sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan agar
terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi
pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga
kesehatan dan memberikan kepuasan bagi masyarakat.
 d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a,
b,dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD
Sultan Sulaiman dengan Peraturan Direktur.

Mengingat: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara RI Nomor 4502); sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171.
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340);
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN

SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN

Pasal 1

(1) Panduan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Panduan supervisi mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman yang
disusun oleh RSUD Sultan Sulaiman melalui Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Sultan Sulaiman
(2) Panduan yang dimaksud meliputi definisi, ruang lingkup, tata laksana, dan
dokumentasi yang uraian lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK Panduan
supervisi mutu dan keselamatan pasien RSUD Sultan Sulaiman.

Pasal 2

Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah tercapainya standar supervisi mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit yang sesuai dengan standar nasional.
Pasal 3

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mensosialisasikan supervisi

mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sultan Sulaiman

Pasal 4

Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.
 DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :
DIREKTUR,

dr. Nanda Satria

NIP.19760313 200504 1 002

Tembusan:
1. Dewan Pengawas
2. Ka SPI
3. Ketua Komite Medik
4. Ketua Komite Keperawatan
5. Ketua Komite PPI
6. Para Kepala Bidang/Bagian
7. Ketua SMF/Bagian
8. Para Kepala Instalasi
9. Pertinggal
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RSUD SULTAN SULAIMAN
NOMOR :
TENTANG PANDUAN SUPERVISI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD SULTAN SULAIMAN

BAB I

DEFINISI

Beberapa definisi yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan pasien
yang perlu dipahami adalah

1. Supervisi menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah pengawasan

utama, pengontrolan tertinggi
2. Supervisi adalah assesmen/penilaian yang dilakukan terhadap kinerja
/performance mutu yang telah ditetapkan terhadap standar kesehatan yang
berlaku di organisasi termasuk standar klinis maupun non-klinis (Daly,
2008)
3. Pemantauan indikator mutu adalah kegiatan atau proses pengambilan data
dan analisa sederhana yang dilakukan oleh penanggung jawab data untuk
mengetahui progress pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan
dan sesuai dengan alat pantau / kertas kerja dari indikatornya
4. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman meliputi assesmen risiko,identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cidera yag disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (PMK No 11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien)
5. Supervisi Direktur dan Direksi merupakan supervisi yang dilakukan secara
langsung oleh pemimpin atau pengawas dalam hal ini adalah Direktur
dengan mengamati, meneliti, memeriksa, memastikan progress
 pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan, Pengawasan secara
langsung ini dilakukan dengan telusur lapangan dan ronde, rapat supervisi
serta pembinaan on site.
6. Supervisi Pimpinan Unit Kerja yaitu supervisi yang dilakukan oleh Ka
Instalasi/Bidang/bagian terhdap proses pengumpulan data, pelaporan,
perbaikan mutu berdasarkan capaian indikator mutu dan inidkator prioritas
unit kerja yang telah di rencanakan dan ditetapkan oleh pimpinan Rumah
Sakit

7. Item supervisi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam item supervisi mutu dan keselamatan
pasien adalah sebagai berikut
a) Jadwal Supervisi mutu dan keselamatan pasien
b) Cek list supervisi
c) Laporan supervisi
d) Tindak lanjut terhadap hasil supervisi melalui pertemuan/rapat

BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan pasien
adalah :

1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit

a. Direktur

 Direktur melaksanakan supervisi pada semua area di Rumah Sakit

baik area klinis maupun non-klinis
 Direktur saat supervisi memberikan dukungan dan sumber daya
yang dibutuhkan di dalam progress pengumpulan data
  Direktur melakukan pemantuan terhadap progress pengumpulan
data mutu , pelaporan melalui SIMRS, serta memastikan kegiatan
upaya perbaikan /PDSA sudah dilakukan dan dipertahankan
 Memberikan arahan dan masukan terkait upaya perbaikan mutu dari
data hasil capaian indikator yang dijadikan proyek perbaikan

b. Sub Penjaminan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Merencanakan supervisi mutu dan keselamatan pasien di seluruh

rumah sakit
 Mendampingi Direktur saat ronde ke setiap unit kerja
 Melakukan koordinasi dengan unit terkait tentang pelaksanaan
supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit
 Memastikan cek list supervisi yang dipakai adalah valid dan
reliable
 Melakukan desiminasi hasil supervisi mutu di RS ke seluruh
instalasi/bidang bagian untuk ditindaklanjuti
 Merekapitulasi pelaporan supervisi mutu seluruh RS dan
melaporkannya ke Direktur
 Memastikan perbaikan program mutu yang telah dilakukan
dipertahankan

2. Supervisi di tingkat Unit Kerja

Ka Instalasi/Bidang/Bagian melakukan supervisi di areanya masing

masing meliputi:
 Ka instalasi/bidang/bagian bertanggung jawab mensupervisi
pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan
keselamatan pasien yang dijadikan prioritas di areanya
 Ka Instalasi/Bidang Bagian melakukan supervisi terhadap kegiatan
proses pengumpulan data, pelaporan dan upaya perbaikan yang
dilakukan di masing masing areanya
  Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data
mutu dan pelaporan di SIMRS
 Menyusun laporan supervisi

3. Laporan Supervisi Mutu

 Setiap kegiatan supervisi mutu yang dilakukan baik oleh Komite
PMKP untuk memastikan pengumpulan data, pelaporan dan
analisis yang dilakukan sesuai dengan kertas kerja dan profi
indikator
 Komite PMKP melaporkan hasil supervsi mutu ke Direktur dan
bila ada hal hal yang perlu dikoordinasikan ke manajemen
Rumah sakit untuk mendapatkan dukungan sumber daya baik
pendanaan atu hal lainnya.

BAB III

TATA LAKSANA

Adapun tata laksana proses kegiatan supervisi mutu yaitu :

1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit

 Komite PMKP menyusun rencana supervisi tingkat Rumah Sakit
dalam setahun meliputi jadwal dan cek list supervisi
 Komite PMKP melakukan koordinasi dengan unit terkait tentang
pelaksanaan supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit
 Memastikan cek list supervisi yang dipakai adalah valid dan
reliable
 Direktur didampingi oleh Komite PMKP melakukan pemantuan
terhadap progress pengumpulan data mutu , pelaporan melalui
SIMRS, serta memastikan kegiatan upaya perbaikan /PDSA sudah
dilakukan
2. Supervisi di tingkat Unit Kerja
 Ka instalasi/bidang/bagian menyusun jadwal supervisi dan
instrument supervisi
 pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan
keselamatan pasien yang dijadikan prioritas di areanya
 Ka Instalasi/Bidang Bagian melakukan supervisi terhadap kegiatan
proses pengumpulan data, pelaporan dan upaya perbaikan yang
dilakukan di masing masing areanya
 Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data
mutu dan pelaporan di SIMRS yang dilakukan oleh penanggung
jawab data

3. Laporan dan Rapat Supervisi

 Komite PMKP menyusun laporan supervisi setiap bulan yang

ditujukan kepada Direktur Utama
 Komite PMKP melaksanakan rapat supervisi setiap tiga bulan
sekali untuk mendiskusikan hasil supervisi dan melakukan upaya
perbaikan dan tindak lanjut
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Cek List Supervisi Mutu tingkat Rumah Sakit

NO ITEM KEWAJIBAN INSTALASI TEMUAN TINDAK

LANJUT
1 Dokumen:
Pedoman PMKP RS, Pedoman Pelayanan, dan
Pedoman Pengorganisasian, Kamus Indikator
Prioritas Unit Kerja, Kebijakan PMKP,
Panduan dan SPO PMKP (Penentuan Prioritas,
Pemantauan Indikator Mutu, Analisis Data,
Validasi Data Indikator Mutu, Benchmark
Data, PDSA, Pelaporan Data Mutu, Publikasi
Data)
2 Program Mutu Unit Kerja yang lengkap
dengan profil indikator serta kertas kerja.

Sistematika Program:
Pendahuluan, Latar Belakang, Tujuan Umum
dan Khusus, Kegiatan Pokok dan Rincian
Kegiatan, Cara Melaksanakan Kegiatan,
Sasaran, Jadwal Pelaksanaan Kegiatan,
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporannya, Pencatatan, Pelaporan, dan
Evaluasi Kegiatan
3 Kesesuaian Data dan Progres Data Mutu
Hasil Pemantauan Indikator Mutu pada Kertas
Kerja dan SIMARS
4 Laporan di Unit Kerja terkait PMKP:
Laporan Bulanan (Laporan tapja yang
mencakup laporan data indikator mutu),
Laporan Triwulan, Laporan Evaluasi Tindak
Lanjut Hasil Pemantauan Indikator Mutu
(triwulan), Laporan Kajian Dampak Perbaikan
5 Sistematika Laporan

Sistematika Laporan Bulanan:

Latar Belakang, Tujuan (Umum dan Khusus),
Kegiatan, Hasil Kegiatan (Data dan Intepretasi
Data), Pembahasan, Kesimpulan

Sistematika Laporan Triwulan:

Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan, Hasil
 Kegiatan, Intepretasi dan Analisis Data,
Pembahasan, Rencana Tindak Lanjut,
Kesimpulan

Sistematika Laporan Evaluasi Tindak Lanjut

Hasil Pemantauan Indikator Mutu:
Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Hasil Kegiatan, Evaluasi Tindak Lanjut (No,
Judul Indikator, Rekomendasi, Tindak Lanjut,
Evaluasi Tindak Lanjut), Kesimpulan

Sistematika Laporan Kajian Dampak

Perbaikan:
Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Tindak Lanjut Perbaikan (Plan, Do, Study,
Act), Dampak Perbaikan (Biaya, SDM, Obat,
dll) Kesimpulan
6 Intepretasi dan Analisis Data dalam Laporan
mencakup:
Analisis dari waktu ke waktu, membandingkan
dengan database eksternal, membandingkan
dengan standar, membandingkan dengan best
practice
7 Notulen Rapat (Undangan, Daftar Hadir,
Notulen Rapat)
1. Penentuan Prioritas Unit Kerja
2. Rapat Mutu Internal dan Hasil Supervisi
Kepala Unit Kerja setiap Triwulan
8 Publikasi Data Mutu

9 Bukti Supervisi Mutu Kepala Unit Kerja

Jadwal, Check Lyst, laporan Supervisi

10 Bukti pelatihan staf dan bukti edukasi

terkait PMKP

11 Struktur pengorganisasian mutu unit kerja:

PJ Mutu, Ketua Pelaksana Program Mutu,
Kelompok Kerja Program Mutu, PIC
Pengumpul Data)
12 Daftar Risiko Unit Kerja (Pajangan)
Area Risiko, Pernyataan Risiko, Sebab
Insiden/Kejadian, Evaluasi Risiko (Dampak,
Probabilitas, Risk Score, Pengendalian Risiko)
 2. Cek List Supervisi Unit Kerja

SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG SUPERVISI TGL/JAM TEMUAN TINDAK

LINGKUP LANJUT
PROGRAM  Bukti rapat penetapan
MUTU UNIT program mutu th 2018 unit kerja
KERJA
 Rencana program mutu th
2018 di unit kerja
 Pelatihan mutu staf th 2018 di
unit kerja
 Rapat Mutu ,notulen rapat
mutu dll
 Supervisi mutu oleh
penanggung jawab mutu


PENGUMPULAN  Kertas kerja program mutu
DATA MUTU unit kerja
 Kertas kerja indikator wajib
pantau
 Pemantauan Clinical pathway
 Pemantauan insiden terkait
K3RS

ANALISIS DATA  Grafik
 Analisis data

PELAPORAN  Laporan di SIMRS

 Laporan Triwulan
 Laporan Rekomendasi dan
Tindaklanjut
 PDSA
 Analisis Dampak
  Measurement Board /Papan
Informasi Mutu
MANAJEMEN  Daftar Resiko /Risk Register
RESIKO
 Evaluasi Resiko th 2018
 Pengelolaan Resiko
KESELAMATAN  Pengumpulan data indikator
PASIEN SKP
(10 indikator )
 Data Keselamatan pasien
KNC, KTD dll
 Simulasi cuci tangan 5
langkah ,5 momen
 Pelaksanaan Time out di
kamar operasi dan di luar kamar
operasi


PPI  Wawancara Tugas IPCLN
 Hand rub
 peralatan medis dan alat habis
pakai
 pengelolaan sampah
 penyediaan makanan
 pengelolaan Linen
 sterilisasi alat
 pengelololaan benda tajam
 pembersihan area permukaan

 Daftar Pustaka

1. Daly, M., 2008, ‘Health Care Audit Criteria and Guidance’, diakses 2
Januari 2015, www.hse.ie

2. Health Care Quality Improvement Partnership (HQIP), 2009, ‘Criteria and

Indicators of Best Practice in Clinical Audit’, diaksess www.hqip.org.uk
tgl 1 Januari 2015

3. Travaglia J., Debono, D. 2009, ‘Clinical audit: a comprehensive review of

the literature’, Centre for Clinical Governance Research in Health,
University of New South Wales.

DITETAPKAN DI :

PADA TANGGAL :

DIREKTUR,

dr. Nanda Satria

NIP. 19760313 200504 1 002
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Cek List Supervisi pengumpulan data indikator tingkat Rumah Sakit

NO ITEM KEWAJIBAN INSTALASI TEMUAN TINDAK

LANJUT
1 Dokumen:
Pedoman PMKP RS, Pedoman Pelayanan, dan
Pedoman Pengorganisasian, Kamus Indikator
Prioritas Unit Kerja, Kebijakan PMKP,
Panduan dan SPO PMKP (Penentuan Prioritas,
Pemantauan Indikator Mutu, Analisis Data,
Validasi Data Indikator Mutu, Benchmark
Data, PDSA, Pelaporan Data Mutu, Publikasi
Data)
2 Program Mutu Unit Kerja yang lengkap
dengan profil indikator serta kertas kerja.

Sistematika Program:
Pendahuluan, Latar Belakang, Tujuan Umum
dan Khusus, Kegiatan Pokok dan Rincian
Kegiatan, Cara Melaksanakan Kegiatan,
Sasaran, Jadwal Pelaksanaan Kegiatan,
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporannya, Pencatatan, Pelaporan, dan
Evaluasi Kegiatan
3 Kesesuaian Data dan Progres Data Mutu
Hasil Pemantauan Indikator Mutu pada Kertas
Kerja dan SIMARS
4 Laporan di Unit Kerja terkait PMKP:
Laporan Bulanan (Laporan tapja yang
mencakup laporan data indikator mutu),
Laporan Triwulan, Laporan Evaluasi Tindak
Lanjut Hasil Pemantauan Indikator Mutu
(triwulan), Laporan Kajian Dampak Perbaikan
5 Sistematika Laporan

Sistematika Laporan Bulanan:

Latar Belakang, Tujuan (Umum dan Khusus),
Kegiatan, Hasil Kegiatan (Data dan Intepretasi
Data), Pembahasan, Kesimpulan

Sistematika Laporan Triwulan:

Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan, Hasil
 Kegiatan, Intepretasi dan Analisis Data,
Pembahasan, Rencana Tindak Lanjut,
Kesimpulan

Sistematika Laporan Evaluasi Tindak Lanjut

Hasil Pemantauan Indikator Mutu:
Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Hasil Kegiatan, Evaluasi Tindak Lanjut (No,
Judul Indikator, Rekomendasi, Tindak Lanjut,
Evaluasi Tindak Lanjut), Kesimpulan

Sistematika Laporan Kajian Dampak

Perbaikan:
Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Tindak Lanjut Perbaikan (Plan, Do, Study,
Act), Dampak Perbaikan (Biaya, SDM, Obat,
dll) Kesimpulan
6 Intepretasi dan Analisis Data dalam Laporan
mencakup:
Analisis dari waktu ke waktu, membandingkan
dengan database eksternal, membandingkan
dengan standar, membandingkan dengan best
practice
7 Notulen Rapat (Undangan, Daftar Hadir,
Notulen Rapat)
1. Penentuan Prioritas Unit Kerja
2. Rapat Mutu Internal dan Hasil Supervisi
Kepala Unit Kerja setiap Triwulan
8 Publikasi Data Mutu

9 Bukti Supervisi Mutu Kepala Unit Kerja

Jadwal, Check Lyst, laporan Supervisi

10 Bukti pelatihan staf dan bukti edukasi

terkait PMKP

11 Struktur pengorganisasian mutu unit kerja:

PJ Mutu, Ketua Pelaksana Program Mutu,
Kelompok Kerja Program Mutu, PIC
Pengumpul Data)
12 Daftar Risiko Unit Kerja (Pajangan)
Area Risiko, Pernyataan Risiko, Sebab
Insiden/Kejadian, Evaluasi Risiko (Dampak,
Probabilitas, Risk Score, Pengendalian Risiko)
 2. Cek List Supervisi Unit Kerja

SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG SUPERVISI TGL/JAM TEMUAN TINDAK

LINGKUP LANJUT
PROGRAM  Bukti rapat penetapan
MUTU UNIT program mutu th 2018 unit kerja
KERJA MELUR
INTERNA
 Rencana program mutu th
2018 di unit kerja
 Pelatihan mutu staf th 2018 di
unit kerja
 Rapat Mutu ,notulen rapat
mutu dll
 Supervisi mutu oleh
penanggung jawab mutu


PENGUMPULAN  Kertas kerja program mutu
DATA MUTU unit kerja
 Kertas kerja indikator wajib
pantau
 Pemantauan Clinical pathway
 Pemantauan insiden terkait
K3RS

ANALISIS DATA  Grafik
 Analisis data

PELAPORAN  Laporan di SIMRS

 Laporan Triwulan
 Laporan Rekomendasi dan
Tindaklanjut
 PDSA
  Analisis Dampak
 Measurement Board /Papan
Informasi Mutu
MANAJEMEN  Daftar Resiko /Risk Register
RESIKO
 Evaluasi Resiko th 2018
 Pengelolaan Resiko
KESELAMATAN  Pengumpulan data indikator
PASIEN SKP
(10 indikator )
 Data Keselamatan pasien
KNC, KTD dll
 Simulasi cuci tangan 5
langkah ,5 momen
 Pelaksanaan Time out di
kamar operasi dan di luar kamar
operasi


PPI  Wawancara Tugas IPCLN
 Hand rub
 peralatan medis dan alat habis
pakai
 pengelolaan sampah
 penyediaan makanan
 pengelolaan Linen
 sterilisasi alat
 pengelololaan benda tajam
 pembersihan area permukaan

 SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG SUPERVISI TGL/JAM TEMUAN TINDAK

LINGKUP LANJUT
PROGRAM  Bukti rapat penetapan
MUTU UNIT program mutu th 2018 unit kerja
KERJA MELATI
 Rencana program mutu th
2018 di unit kerja
 Pelatihan mutu staf th 2018 di
unit kerja
 Rapat Mutu ,notulen rapat
mutu dll
 Supervisi mutu oleh
penanggung jawab mutu


PENGUMPULAN  Kertas kerja program mutu
DATA MUTU unit kerja
 Kertas kerja indikator wajib
pantau
 Pemantauan Clinical pathway
 Pemantauan insiden terkait
K3RS

ANALISIS DATA  Grafik
 Analisis data

PELAPORAN  Laporan di SIMRS

 Laporan Triwulan
 Laporan Rekomendasi dan
Tindaklanjut
 PDSA
 Analisis Dampak
 Measurement Board /Papan
Informasi Mutu
MANAJEMEN  Daftar Resiko /Risk Register
RESIKO
 Evaluasi Resiko th 2018
 Pengelolaan Resiko
KESELAMATAN  Pengumpulan data indikator
PASIEN SKP
(10 indikator )
 Data Keselamatan pasien
KNC, KTD dll
 Simulasi cuci tangan 5
langkah ,5 momen
 Pelaksanaan Time out di
kamar operasi dan di luar kamar
operasi


PPI  Wawancara Tugas IPCLN
 Hand rub
 peralatan medis dan alat habis
pakai
 pengelolaan sampah
 penyediaan makanan
 pengelolaan Linen
 sterilisasi alat
 pengelololaan benda tajam
 pembersihan area permukaan
