BERITA ACARA

PENYERAHAN SERAH TERIMA

BARANG MILIK NEGARA PERALATAN TIK SMA
TAHUN 2019

Pada hari ini, ………………… tanggal ……………… Bulan ……………. Tahun

…………….. …………… , bertempat di SMA Negeri 1 Menjalin, telah dilakukan Serah
Terima Barang Milik Negara Peralatan Tik Sma Tahun 2019 Tingkat SMA Tahun Pelajaran
2019/2020, oleh :

1. Nama : ………………………………
2. N I P : ...................................................
3. Jabatan : ……………………………….
4. Alamat : ……………………………….

Selanjutnya disebut Pihak I, sebagai pihak yang menyerahkan.

1. Nama : YAKOBUS, S.Pd., M.M.

2. N I P : 197201122005021004
3. Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Menjalin
4. Alamat : Menjalin

Selanjutnya disebut Pihak II, sebagai pihak yang menerima.

1. Pihak I menyerahkan Nilai Ujian Nasional seperti terlampir.

2. Pihak II menerima Nilai Ujian Nasional seperti terlampir.
3. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesuangguhnya.

Pihak II Pihak I
Yang menerima Yang menyerahkan

YAKOBUS, S.Pd., M.M ……………………………

NIP. 197201122005021004 NIP. ........................................

Saksi – Saksi

Tanda Tangan : ………………… Tanda Tangan : …………………

Nama : ……………………. Nama : …………………….

NIP. : ……………………. NIP. : …………………….
Jabatan : ……………………. Jabatan : …………………….