ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY D

DENGANPERSALINAN NORMAL

DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LIMPUNG

Tanggal masuk : 21 Oktober 2019 Jam masuk : 10.00

Ruang/Kelas :VK/111 Kamar No : 2B
Pengkajian : 21/10/2019 Jam : 14.00

A. IDENTITAS

Nama Pasien : Ny D
Umur :20 Tahunh 0 bulan 19 hari
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Reban
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa Medis :Inertia Uteri Sekunder Kala 1 Lama
No Register :0397XX
Lama Menikah :10 Bulan

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama: Pasien datang ke RSUD Limpung ,pasien baru dari puskesmas reban
kenceng kenceng sejak tgl 19-10-2019 jam 13.00 keluar lendir darah jam 06.00 pagi dan
karena anak pertama belum pengalaman melahirkan

2. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Ibu mengatakan kenceng semakin sering dan ingin
meneran

1. Persepsi Ibu terhadap persalinan : takut persalinan macet

2. Kehamilan ini tidak menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari hari
3. Ibu berharap selama masa persalinan diberi kelancaran dan kemudahan
4. Ibu tinggal dengan suami dan orangtua
5. Orang yang terpenting bagi Ibu adalah suami dan orangtua
6. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini adalah khawatir karena merupakan
pengalaman persalinannya yang pertama
 7. Kesiapan mental un tuk menjadi Ibu : Ya

RIWAYAT KEPERAWATAN

3. Riwayat Obstetri

1. Riwayat menstruasi
a.Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 15 tahun siklus teratur
Banyaknya :
HPHT :08-01-2019
Siklus : 28 Hari
Lamanya : 7 Hari
Keluhan :Tidak ada keluhan nyeri haid

b. Riwayat kehamilan
G1P0A0 : pasien belum pernah melahirkan, sekarang adalah persalinan anak pertama
 c. Genogram

Keterangan:

: Perempuan : meninggal

: Laki-laki : Klien

:Tinggal1rumah
Kehamilan Persalinan Sekarang

G1P0A0 umur kehamilan 39 minggu HPL menurut hasil USG 5-11-2016

Imunisasi TT1 dan TT2
ANC dengan Dokter SpOG 2x dan bidan desa 5x
Keluhan selama hamil : mual, muntah kadang pusing. Sejak umur kehamilan 6 bulan
pasien merasa nyeri bagian luar vagina.
Minum obat dari bidan secara teratur
Pergerakan janin sejak usia kehamilan 20 minggu
Rencana perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
 Breast care : ya
  Perineal care : ya
 Nutrisi selama menyusui : ya
 Senam nifas : ya
 Menyusui : ya
 Kb : belum tahu tergantung suami

d. Riwayat Persalinan Sekarang

1. BB : 52 kg
2. TB :157 cm
3. KU : baik
TTV TD : 110/70 mmHg
N 86 x/mnt ,
RR 22 x/mnt ,
S 36,2 C
4. Keluhan HIS : mulai kontraksi sejak tanggal 28/10/16 jam 15.00 WIB, teratur, interval 40
menit lama 5 menit kekuatan adekuat
5. Pengeluaran per vagina : jenis : air ketuban sejak tanggal 28/10/16 jam 16.00 WIB,
jumlah tidak terukur
6. Periksa dalam / VT : 29/10/16 jam 16.00 WIB
Hasil : pembukaan 3cm, ketuban mengalir, portio lunak bagian terbawah persentasi letak
kepala, puki, TFU 33, DJJ 143 x/mnt
7. Kala persalinan
 Kala I : tidak dikaji
 Kala II :
Lama kala I – II : 8,5 jam
Pengobatan yang didapat : drip oxytocin ½ amp dalam RL 500 cc 20 tpm
Penyulit : jalan lahir kaku dan labia tebal
Cara mengatasi : episiotomy 4 cm hecting jelujur
Keadaan bayi : menangis
Lahir tanggal : 29/10/2016 jam 18.14 WIB, kelahiran tunggal jenis kelamin
perempuan
APGAR SCORE 1 : 9
APGAR SCORE 5 : 9
APGAR SCORE 10 : 10
 Kala III : 29/10/16 jam 19.00 WIB
TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik
Lama kala III : 10 menit
Cara kelahiran plasenta : spontan, kotiledon : lengkap, selaput : lengkap
Perdarahan selama persalinan : 300 cc
 Pengobatan : inj oxytocin 1 amp iv
 Kala IV :
KU : baik, TTV TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22 x/mnt S : 36,2 C
TFU 3 jari dibawah PX, kontraksi uterus : baik perdarahan 300 cc
Perineum : episiotomi hecting jelujur

e. Rencana Perawatan Bayi

Keadaan Bayi
BB : 3400 gram PB : 49 cm
Pusat : normal perawatan tali pusat : menggunakan kassa steril
Suhu 36 C
Lingkar kepala : 33 cm
Kepala : caput succedanum
Pernafasan : irama teratur
Mata : simetris tidak tampak kotoran
Telinga : posisi simetris , berlubang, tidak ada kotoran
Mulut : simetris
Hidung : simetris , berlubang
Dada : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, bunyi nafas teratur
Punggung : simetris
Genitalia : perempuan
Anus : berlubang
Extremitas : jari tangan dan kaki lengkap
Pengobatan yang didapat : inj Neo K 1 amp IM

f. Riwayat Keluarga Berencana

Riwayat KB : pasien belum pernah KB sebelumnya

g. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan : pasien mengatakan belum pernah sakit hipertensi, DM, asma, TB

h. Riwayat Lingkungan
 Kebutuhan dasar khusus :
1. Pola nutrisi : 3x sehari jenis makanan : nasi, sayut, lauk. Alergi makanan : tdk ada
2. Pola eliminasi : terpasang DC output urine 1000 cc, warna kuning jernih. Keluhan :
retensio urine ( post partum )
BAB frekuensi 1x, warna kuning bau khas feses, konsistensi lunak , tdk ada keluhan
3. Pola personal hygiene : mandi 1x sehari, oral hygiene 2x sehari, keramas 3x seminggu
4. Pola istirahat tidur : lama tidur 5 jam/hari tak ada keluhan
5. Pola aktivitas latihan ( selama didalam rumah ) :
Pekerjaan : swasta, waktu bekerja : pagi
Olahraga : jalan pagi selama hamil, keluhan pegal pegaal di badan
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : tidak merokok maupun minim alkohol

i. Aspek Psikososial Kulture

a. Konsep diri

1.Ideal diri:

2.Gambaran diri:

Pemeriksaan Fisik
KU : baik , kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/ mnt , RR : 22 x/ mnt, S : 36,2 C
1. Sistem penglihatan : simetris, conjunctiva tidak anemis, sklera an ikterik
2. Sistem pernafasan : jalan nafas bersihtidak ada retraksi dinding dada tidak sesak nafas,
bunyi nafas vesikuler
3. Sirkulasi jantung : irama reguler, tidak ada kelainan bunyi jantung
4. Sistem pencernaan : gigi tidak ada caries, tidak memakai gigi palsu
5. Sistem urogenital : terpasang DC jumalh output urin 1000 cc/24 jam, warna kuning
jernih
6. Sistem integumen : turgor kulit elastis, warna kulit kemerahan, tak ada kesulitan dalam
pergerakan
7. Dada dan axilla : mammae mebesar, areola mammae hitam, papilla mammae menonjol,
kolostrum keluar

Pemeriksaan khusus abdomen dan genital :

Antenatal & intra natal Post natal
a. Inspeksi : membesar, menonjol ke Inspeksi : mengecil, linea nigrae, striae
 depan, linea nigrae, striae albican, tdk
ada luka bekas operasi
b. Palpasi
Leopold I : TFU 33 cm berisi janin
Leopold II : puki
Leopold III : penurunan kepala
Leopold IV : tangan divergen 3/5 tak
bergerak masuk panggul TBJ 3150 gr
Kontraksi His tiap 10 menit
c. Auskultasi
DJJ 136 x/mnt
lividae, tdk ada luka bekas operasi
PERINEUM :
Ada laserasi, ada episiotomi jenis
mediolateralis, ada ruptur ( sehingga ada
perdarahan ), tdk ada tanda infeksi, tdk
ada lokhea ( masih berupa darah )
Palpasi :
TFU : sepusat, kontraksi : baik, kondisi
vesika urinaria : distensi

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : pasien mengatakan sakit Peningkatan HIS Nyeri
perut dan pinggang, nyeri hilang
timbul
P : kontraksi uterus
Q : mules seperti mau BAB
R : abdomen dan pinggang
S : skala 9
T : 5 – 10 menit
DO : KU baik, berkeringat,
tampak meringis menahan sakit
TFU 33 cm DJJ 136 x/mnt TTvV
TD 110/70 N 88 x/mnt RR 22
2 x/mnt S 36,2 C Luka episiotomi Gangguan rasa
nyaman
DS : pasien mengatakan lemas
dan nyeri di bagian vagina
DO : vulva oedema sedikit
3 terdapat luka episiotomi, pasien Trauma persalinan Retensi urin
tampak pucat

DS : pasien mengatakan mau

BAK tapi tidak bisa keluar
DO : palpasi blass penuh, TFU
kala IV sepusat masih tinggi,
pasien tegang dan agak pucat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d peningkatan His
2. Gangguan rasa nyaman b/d luka episiotomi kala IV
3. Retensi urin b/d trauma persalinan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan KH Intervensi Rasional
DP
1 Setelah dilakukan askep 1. Monitor ttv Mengetahui KU klien
selama 2x24 jam Ibu 2. Monitor DJJ dan Mengetahui keadaan janin
dapat mengontrol nyeri His dan kontraksi Ibu
dg KH : Mengurangi nyeri &
Mengungkapkan 3. Ajarkan tehnik memudahkan kemajuan
penurunan nyeri, relaxasi persalinan
menggunakan tehnik Memberi rasa nyaman
tepat untuk mengontrol 4. Atur posisi klien Mengetahui proses
nyeri, istirahat di antara 5. Awasi tanda kemajuan persalinan
kontraksi persalinan Mendukung persalinan
lengkap normal
6. Lakukan VT Melancarkan pertus
7. Kolaborasi terapi normal
8. Ajarkan Ibu cara Mempercepat proses
mengedan yg persalinan
benar Mencegah gawat asfiksia
2 9. Lahirkan bayi dg
segera
Setelah dilakukan askep Memberi rasa nyaman
selama 2x24 jam rasa 1. Atur posisi Menilai vol cairan
nyaman dapat terpenuhi nyaman
dg KH : 2. Observasi Memperbaiki jaringan
Wajah tampak rilex, perdarahan post perineum
pasien tampak tenang partum Mengetahui KU pasien
3. Hecting luka Memberi rasa nyaman
3 perineum
4. Observasi TTV
Setelah dilakukan askep 5. Pasang pampers Mengetahui keadaan
selama 2x24 jam retensi dan bersihkan uterus
urin teratasi dg KH : pasien Merangsang BAK
Pasien dapat kencing
spontan, kandung 1. Observasi TFU Mengeluarkan urin
kencing kosong, psien nifas
merasa nyaman 2. Anjurkan untuk Mengetahui KU pasien
BAK spontan Merangsang BAK
3. Pasang kateter
 sementara Mempercepat
4. Observasi TTV penyembuhan
5. Anjurkan minum
banyak
6. Kolaborasi
pemberian terapi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal no Implementasi Respon ttd
21/10/19 1 Memonitor TTV S: pasien mengatakan
jam 14.00 nyeri pinggang
O : TD 110/70 N 88 RR
22 S 36,2
Jam 14.10 1 Memonitor DJJ & His S : pasien mengatakan
sering kenceng
O : DJJ 134 x/mnt His
Jam 14.15 1 Mengajarkan tehnik relaxasi kuat
S: -
Jam 14.30 1 Memberikan posisi nyaman ( O : pasien
miring kiri ) mendengarkan
S: pasien mengatakan
Jam 14.45 1 Melakukan VT nyaman miring
O : pasien tampak lega
S: pasien mau diperiksa
O : TFU 33cm puki
22/10/19 1 Mengajarkan ibu cara presentasi kepala his
Jam 18.00 mengedan yang benar kuat pembukaan 3 cm
S: ibu mau belajar
Jam 18.10 1 Membantu memimpin O : ibu mampu
persalinan mempraktekkan
S:-
Jam 18.15 1 O : ibu mengedan
1 Melakukan episiotomi dengan baik
Melahirkan bayi dengan segera S : bayi menangis
O : bayi lahir spontan
Jam 18.40 2 perempuan, BB 3400 gr
Mengawasi perdarahan post PB 49 cm
Jam 18.45 2 partum S : pasein masih lemas
Jam 19.00 2 O : perdarahan ,KU
Melakukan hecting perineum lemah, hecting jelujur
Jam 19.30 2 Memasang pampers dan S:-
membersihkan pasien O : pasien kooperatif
Jam 19.40 2 Mengatur posisi nyaman S: pasien lemah
O: pasien fowler
 Mengobservasi TTV S : pasien mau diperiksa
Jam 19.50 3 O : TD 110/70 N 82 RR
22 S 36,2 C
Jam 19.55 3 Mengobservasi TFU nifas S: pasien mau diperiksa
O: TFU sepusat
Jam 20.00 3 Menganjurkan u BAK spontan S: pasien belum bisa
BAK
Memasang kateter sementara O: pasien tampak
23/10/19 1,2,3 tegang
Jam 14.00 S: pasien mau
Jam 14.10 3 Mengobservasi TTV O: DC terpasang urin
Jam 14.15 3 output 1000 cc
Menganjurkan untuk banyak S: pasien tampak lemah
minum O: TD 1110/70 N 82 R
Memberikan terapi 24 S 36,2 C

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari.tanggal NoDp Respon perkembangan ttd

24/10/19 1,2,3 S: pasien mengatakan nyeri abdomen skala 6
Jam 21.00 O : Ku lemah TTV TD 110/70 N 80 RR 24 S 36,2 C bayi
lahir spontan BB 3400 gram PB 49 cm
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Anjurkan Ibu menyusui dengan benar, anjurkan u minum
obat teratur, banyak minum, diet TKTP

25/10/19 1,2,3 S: pasien mengatakan nyeri berkurang skala 2

Jam 14.00 O : luka perineum,DC terpasang, TD 110/70 N 80 RR 22
S 36,2 C
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi