ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DI ICU

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku/ Bangsa :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
No Rekam Medis :
Diagnosa Medis :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Hub. Dengan Pasien :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat saat masuk RS
Riwayat Kesehatan sekarang (pengembangan dari keluhan utama).
c. Keluhan Penyakit dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : rentang
Diastolik : rentang
MAP : rentang
Herat Rate : rentang
Respirasi : rentang
2) Suhu : rentang
3) Nilai CPOT : (diisi kalau ada keluhan nyeri dengan pasien terintubasi)
N Indikator Skala pengukuran Sko Hasil
o r Penilaian
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0
Perlindungan 1
Gelisah 2
3 Kesesuaian dengan ventilasi Dapat mentoleransi 0
mekanik Batuk, tapi dapat 1
mentoleransi
Fighting ventilator 2
4 Ketegangan otot Rileks 0
Tegang dan kaku 1
Sangat tegang /kaku 2
Total skor
 c. Pemeriksaan Sistem Tubuh
1) Sistem Perepsi sensori
2) Sistem Pernapasan
3) Sistem Kardiovaskuler
4) Sistem Pencernaan
5) Sistem Perkemihan
6) Sistem Neurologis
7) Sistem Endokrin
8) Sistem Muskuloskeletal
9) Sistem Integumen

d. Aspek Psikologis
e. Aspek Sosial
f. Asek Spiritual

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium (Hematologi, Anilisis gas darah arteri, dll)

Tanggal dan Jam Pemeriksaan

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia)

c. Pemeriksaan CT-scan, tanggal (________________)
d. Pemeriksaan Foto Thorax, tanggal (________________)

e. APACHE II SCOR (1x24 jam)

Nilai APACHE II :
 f. SOFA score

5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode :
Triger :
Pressure control :
FiO2 :
PEEP :
RR :
I:E Rasio :
b. Obat Obatan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi Side effects

c. Nutrisi
1) Oral
2) Enteral
3) Parenteral

6. Analisa Data

N Tanggal Data Etiologi Masalah

o Keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan
1. -----------------
2. -----------------
3. -----------------
C. Intervensi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional

D. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Kep Hari/ Ja Implementasi Evaluasi

tangga m
l
S:

O:

A:

P: