SMM – POLITEKNIK

TRANSPORTASI DIKLAT PEMBERDAYAAN

SUNGAI DANAU DAN MASYARAKAT FM. 01.01-01
PENYEBERANGAN
PALEMBANG DIKLAT PENCEGAHAN DAN PEMADAMAN
KEBAKARAN DI KAPAL SUNGAI DAN DANAU

FORMULIR PENDAFTARAN

1. ID KTP atau NIK : .....................................................................................

2. Nama :......................................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir : .....................................................................................
4. Jenis Kelamin : .....................................................................................
5. Ibu Kandung : .....................................................................................
6. Kewarganegaraan : .....................................................................................
7. Alamat : .....................................................................................
8. Propinsi : .....................................................................................
9. Kabupaten/Kota : .....................................................................................
10. Kecamatan : .....................................................................................
11. Kelurahan : .....................................................................................
12. RT/RW : .....................................................................................
13. Kode Pos : .....................................................................................
14. No. HP : .....................................................................................
15. Email Peserta : .....................................................................................
16. Tahun Kelulusan : .....................................................................................

17. Jenis Diklat Keterampilan Khusus yang telah diikuti:

No. Nama Diklat Tahun Tempat

Palembang, Agustus 2019

(.............................................)
 SMM – POLITEKNIK
TRANSPORTASI PELAKSANAAN
SUNGAI DANAU DAN DIKLAT PEMBERDAYAAN PROSEDUR MUTU
PENYEBERANGAN MASYARAKAT PU.01.03-01
PALEMBANG

SURAT PERNYATAAN PESERTA

DIKLAT PENCEGAHAN DAN PEMADAMAN KEBAKARAN DI KAPAL SUNGAI DAN DANAU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................

Nama Instansi : .............................................................................

Alamat Rumah : ............................................................................

MENYATAKAN DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH :

1. Bahwa saya bersedia mengikuti Diklat Pemberdayaan Masyarakat tanpa paksaan

dari pihak manapun dan memenuhi persyaratan yang berlaku.
2. Bersedia menerima ketentuan :
a. Apabila peserta pengundurkan diri ditengah pelaksanaan diklat selama 3 hari,
maka peserta dinyatakan TIDAK LULUS
b. Mengembalikan ATK yang telah diberikan oleh panitia dan tidak mendapatkan
uang saku, apabila pengundurkan diri ditengah pelaksanaan diklat selama 3 hari
3. Sanggup melengkapi dokumen sesuai dengan peraturan yang berlaku dan apabila
dikemudian hari diketahui ternyata data dan dokumen yang diserahkan tidak
memenuhi syarat, maka status saya sebagai calon peserta atau siswa dinyatakan
Batal Atau Gugur.
4. Bahwa saya siap untuk mengikuti tata tertib yang berlaku pada aturan yang
diberlakukan oleh Panitia Politeknik Transportasi Sungai Danau dan Penyeberangan
Palembang.
5. Selama menjalankan Diklat akan melaksanakan dengan sungguh – sungguh dan
akan mengikuti intruksi dari semua tenaga pengajar dan Panitia Politeknik
Transportasi Sungai Danau dan Penyeberangan Palembang.
6. Saya bersedia menjaga ketertiban dan keselamatan saya selama menjalankan Diklat
ini.
7. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Agustus 2019

Yang Bersangkutan
MATERAI

6.000

(...............................)
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU MEMBIAYAI
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
DIKLAT PENCEGAHAN DAN PEMADAMAN KEBAKARAN DI KAPAL SUNGAI DAN DANAU

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

ID KTP atau NIK :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Handphone :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mampu membiayai Diklat

Pencegahan dan Pemadaman Kebakaran Di Kapal Sungai dan Danau.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Agustus 2019

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Pejabat yang berwenang
(RT/RW/Pejabat Instansi Perhubungan
Sebagai Koordinator Peserta Diklat
Materai
Ttd dan Cap 6000

(...............................................................) (......................................................)
PERSYARATAN ADMINISTRASI :

1. PAS FOTO WARNA 3 X 4 = 2 LEMBAR

2. FOTOCOPY KTP 1 LEMBAR
3. FOTOCOPY IJASAH 1 LEMBAR (MAX. SMA/SMK)
4. MATERAI 6000 2 BUAH UNTUK DITEMPEL DI SURAT

PERYATAAN & SURAT KET. TIDAK MAMPU

5. FORMULIR PENDAFTARAN 1 LEMBAR (TERLAMPIR)
6. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (TERLAMPIR)
7. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN IKUT DIKLAT

(TERLAMPIR)