SURAT IZIN INSTANSI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.
NIP : 19
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IV a
Jabatan : Direktur RSUD P

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr.
NIP : 1987
Golongan Ruangan : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : RSUD P

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan
kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pariaman, Oktober 2019

Direktur RSUD P

dr.
NIP.
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IV a
Jabatan : Direktur RSUD P

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr.
NIP :
Golongan Ruangan : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : RSUD P

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di RS Tamar Medical Centre
terhitung tanggal 1 April 2019 s.d sekarang (saat ini), memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai Dokter.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pariaman, Oktober 2019

Direktur RSUD P

dr.
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.
NIP :
Golongan Ruangan : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : RSUD P

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan
operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas
selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

Pariaman, 16 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

dr.
 SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Yang bertandatangandibawahini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Nomor Anggota :
Unit Kerja :

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi........(IDI/PPNI/...... isi sesuai

organisasi profesi) dan menunjukan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk
bertugas menjadi Tenaga Kesehatan Haji Daerah (TKHD) Tahun 1439 H/2018 M.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

...................,......................2018

Yang membuat pernyataan,

(NamaLengkap den Gelar)

NIP/NRP
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr.
NIP :
Golongan Ruangan : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : RSUD P

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saya tidak dalam keadaan tidak hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai Petugas Kesehatan
Haji Indonesia (PKHI) tahun 1441 H/ 2020 M.
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan
menjadi petugas PKHI Tahun 1441 H/ 2020 M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI
Tahun 1441 H/ 2020 M

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Tenaga Kesehatan Haji Daerah
b. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun instusi tempat bekerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Mengetahui Pariaman, 17 Oktober 2019

Suami, Yang membuat pernyataan

Dr. dr.