SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap / NIP : EMRA MUHLIS, A.Md.Farm / 199211032019032016
2. Tempat Tanggal Lahir : Takalar, 03 November 1992
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNSD
6. Pangkat Golongan / Ruang. : CPNS, II/c
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Asisten Apoteker Terampil
8. Pada Instanti / Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buton
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan
00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya
00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok
Rp. 2.192.300 x 80 % = 1.753.840
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai........
b. Dengan mempunyai penghasilan sebesar Rp............... perbulan
Mempunyai pensiun-pensiun janda sebesar Rp............. perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL
NAMA PEKERJAAN
NO KELAHIRAN / KET.
SUAMI / ISTRI / ANAK PERKAWINAN / SEKOLAH
UMUR

Jumlah anak seluruhnya ( - ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut di muka hakim (pengadilan) berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI
Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Dan Pelatihan Daerah Kabupaten Buton

Dra. ZANURIAH, M.Si.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19651231 199203 2 019
Pasarwajo, 06 Mei 2019
Yang menerangkan,
EMRA MUHLIS, A.Md.Farm
NIP. 199211032019032016
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini

11. Nama Lengkap / NIP : HERIANI, A.Md.Farm / 199311102019032014
12. Tempat Tanggal Lahir : Bone, 10 Nopember 1993
13. Jenis Kelamin : Perempuan
14. Agama : Islam
15. Status Kepegawaian : CPNSD
16. Pangkat Golongan / Ruang. : CPNS, II/c
17. Jabatan Struktural / Fungsional : Asisten Apoteker Terampil
18. Pada Instanti / Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buton
19. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan
00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya
00 Tahun 00 Bulan
20. Digaji Menurut : PP Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok
Rp. 2.192.300 x 80 % = 1.753.840
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
d. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai........
e. Dengan mempunyai penghasilan sebesar Rp............... perbulan
Mempunyai pensiun-pensiun janda sebesar Rp............. perbulan
f. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL
NAMA PEKERJAAN
NO KELAHIRAN / KET.
SUAMI / ISTRI / ANAK PERKAWINAN / SEKOLAH
UMUR

Jumlah anak seluruhnya ( - ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut di muka hakim (pengadilan) berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI
Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Dan Pelatihan Daerah Kabupaten Buton

Dra. ZANURIAH, M.Si.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19651231 199203 2 091
Pasarwajo, 06 Mei 2019
Yang menerangkan,

HERIANI, A.Md.Farm
NIP. 199311102019032014
 AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini

21. Nama Lengkap / NIP : DEWI MARHANI, A.Md.Farm / 199308242019032014
22. Tempat Tanggal Lahir : Bone, 24 Agustus 1993
23. Jenis Kelamin : Perempuan
24. Agama : Islam
25. Status Kepegawaian : CPNSD
26. Pangkat Golongan / Ruang. : CPNS, II/c
27. Jabatan Struktural / Fungsional : Asisten Apoteker Terampil
28. Pada Instanti / Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buton
29. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan
00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya
00 Tahun 00 Bulan
30. Digaji Menurut : PP Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok
Rp. 2.192.300 x 80 % = 1.753.840
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
g. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai........
h. Dengan mempunyai penghasilan sebesar Rp............... perbulan
Mempunyai pensiun-pensiun janda sebesar Rp............. perbulan
i. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL
NAMA PEKERJAAN
NO KELAHIRAN / KET.
SUAMI / ISTRI / ANAK PERKAWINAN / SEKOLAH
UMUR

Jumlah anak seluruhnya ( - ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut di muka hakim (pengadilan) berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Pasarwajo, 06 Mei 2019

Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan Yang menerangkan,
Dan Pelatihan Daerah Kabupaten Buton

Dra. ZANURIAH, M.Si. DEWI MARHANI, A.Md.Farm

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 199308242019032014
NIP. 19651231 199203 2 091

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu