TANGGAL PESAN 10/4/2019

TANGGAL LOKMIN 10/7/2019

pelatihanKEGIATAN
kader juru pemantau jentik (JUMANTIK) di Desa Bukit R
PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
KECAMATAN KEJURUAN MUDA

Sungai Liput, 04 Oktober 2019

Sdr. Pimpinan Kedai Kopi Famili
di Sungai Liput

SURAT PESANAN BARANG

Dengan hormat,
Berdasarkan DPA-SKPD Dinas Kesehatan Nomor : 1.02.01.16.38.5.2 kegiatan BOK
DAK Non Fisik Puskesmas Kejuruan Muda dengan ini kami minta saudara untuk
menyediakan kebutuhan Makan Minun untuk kegiatan pelatihan kader juru
pemantau jentik (JUMANTIK) di Desa Bukit Rata bulan Oktober 2019 Puskesmas
Kejuruan Muda Kecamatan Kejuruan Muda dengan perincian sebagai berikut :

No Banyaknya Nama Barang

1 30 Kotak Nasi Kotak

2 30 Kotak Snack

Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. Tagihan atas

beban tersebut dapat saudara ajukan pada kami c/q Bendahara Pengeluaran Dinas
Kesehatan Kab Aceh Tamiang, setelah pelaksanaan pengadaan selesai seluruhnya
dan dilakukan serah terima, terimakasih.

Kepala Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
Nip. 19760315 200604 1 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Oktober tahun Dua ribu sembilan belas. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Roswadi
Pekerjaan : Pimpinan Kedai Kopi Famili
Alamat : Desa Sungai Liput
(selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama atau yang menyerahkan)

2 Nama : Sri Wahyuni,Amd.Keb

Pekerjaan : Pengelola BOK DAK Non Fisik
Alamat : Puskesmas Kejuruan Muda
(selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua atau yang menerima)

Pihak pertama dengan ini menyatakan telah menyerahkan kepada pihak kedua atas pengadaan
belanja makanan dan minuman kegiatan pelatihan kader juru pemantau jentik (JUMANTIK) di
Desa Bukit Rata bulan Oktober 2019 Puskesmas Kejuruan Muda sesuai dengan surat pesanan
tanggal 04 Oktober 2019 kepada pihak kedua sebagaimana tersebut dibawah ini :

No Banyaknya Nama Barang

1 30 Kotak Nasi Kotak

2 30 Kotak Snack

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sepenuhnya.

Karang Baru, tanggal tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

Sri Wahyuni,Amd.Keb Roswadi

NIP. 19761023 200701 2 020 Pimpinan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kejuruan Muda

Mahlil, SKM
Nip. 19760315 200604 1 003
 Sungai Liput, 07 Oktober 2019
Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Karang Baru
Kecamatan Kejuruan Muda
Kabupaten Aceh Tamiang
Di
Sungai Liput

BON FAKTUR
No Banyaknya Nama Barang Harga @

1 30 Kotak Nasi Kotak Rp 20,000

2 30 Kotak Snack Rp 5,000

Jumlah

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

Pengelola BOK DAK Non Fisik Kedai Kopi Famili

NIP.Sri Wahyuni,Amd.Keb
19761023 200701 2 020 Roswadi
Pimpinan
 07 Oktober 2019

esmas Karang Baru

ejuruan Muda
ceh Tamiang

ngai Liput

Jumlah Harga (Rp)

Rp 600,000

Rp 150,000

Rp 750,000

ANG MENYERAHKAN
Kedai Kopi Famili

Roswadi
Pimpinan
 No. :
MA : 1.02.1.02.01.16.38.5.2.2.11.05
Tahun : 2019

TANDA PENERIMAAN

Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang di Karang Baru
Uang banyaknya : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
Yaitu : Pembayaran biaya belanja makan minum kegiatan pelatihan kader juru pemantau
jentik (JUMANTIK) di Desa Bukit Rata bulan Oktober 2019 pada Puskesmas Kejuruan
Muda, sesuai pesanan barang dan faktur terlampir

Setuju dibayar
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Aceh Tamiang

( dr. Catur Haryati, MARS )

Nip.19650129 199003 2 001
Karang Baru, 2019
Terbilang Rp 750,000 Yang menerima
Barang2/pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Nama : Roswadi
Diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Pekerjaan : Pimpinan Kedai Kopi Famili
___________________________20_______ Alamat : Desa Sungai Liput

Pejabat Pelaksana Teknis Ketua BOK Pengelola BOK Lunas dibayar

BOK DAK Non Fisik Puskesmas Kejuruan Muda Puskesmas Kejuruan Muda Bendahara Pengeluaran

Ns.Zulfanda Manik,S.Kep Mahlil, SKM Sri Wahyuni,Amd. Keb Sri Ira Darmi
Nip.19780715 200604 1 005 NIP. 19760315 200604 1 003 NIP. 19761023 200701 2 020 NIP. 19831221 200504 2 001
Baru

pemantau
Kejuruan

pi Famili

r
uaran

i
04 2 001