RUJUKAN PASIEN

Nomor : ….

Pada hari ini Senin ,tanggal dua puluh empat Agustus tahun dua ribu lima belas (
24/8/2015 )

yang bertanda tangan dibawah ini :

dr drg Budiono MARS bertindak atas nama Direktur Mardi Waluyo- Metro beralamat di
Jalan Jendr Sudirman 156 Metro , selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

dr …………………………….bertindak atas nama Direktur RSUD Abdul Mouloek yang

berkedudukan dan berkantor di ………Bandar Lampung selanjutnya disebut sebagai “
PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama mengadakan

perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan penjelasan dibawah ini

PASAL 1
PENGERTIAN

RS Mardi Waluyo Metro adalah RS Swasta Type C , fasilitas tempat tidur , 192. Buah ,
dilayani oleh beberapa dokter spesialis ( spesialis Dalam, Bedah, Kandungan,Saraf,Gigi
anak, Mata , Anak Paru, Radiologi, Patologi.,) fasilitas penunjang ( Rontgen, Laboratorium
,CT Scan , EEG,Kemo therapy,Hemodialisa )

Dengan keterbatasan ini maka diperlukan system rujukan berjenjang atau ke Rumah Sakit
satu tingkat diatasnya , sesuai permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 14 ayat 1 dan pasal 15 ayat
2 ( pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS dilakukan secara berjenjang

Dalam hal ini RS ABDOEL MOELOEK ( Type B ) adalah Rumah sakit ,satu tingkat lebih
tinggi dari Rumah Sakit Mardi Waluyo ,

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari Perjanjian ini adalah

1. Bahwa setiap pasien yang tidak bisa terlayani karena ( Tempat Tidur terisi penuh ,
fasilitas tidak tersedia , dokter yang yang dibutuhkan pasien tidak ada ditempat )maka
pasien harus dirujuk
2. Untuk mengikat , agar para pihak saling memahami kesepakatan ,dan ada kepastian
bagi perujuk maupun bagi yang menerima rujukan .
3. Memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya sehingga pasien segera
mendapat pelayanan sesuai dengan kondisi penyakitnya. baik pasien BPJS atau pasien
umum
 4. Agar pasien yang memerlukan kendaran mobil ambulan segera terpenuhi

PASAL 3
RUANG LINGKUP RUJUKAN

1. Pasien BPJS & umum

2. Pasien TB

PASAL 4
TATA LAKSANA RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini meliputi
1. Sebelum pasien dibawa ke RS …………., petugas IGD , poli klinik atau bagian
perawatan menelepon terlebih dahulu , kesiapan tempat tidur yang tersedia atau
dokter spesialis ke petugas IGD RS …………………….
2. Jika pasien dalam kondisi baik maka pasien datang sendiri dengan kelengkapan
berkas sesuai dengan status pasien
3. Petugas IGD atau pendaftaran RS…………… menerima pasien yang datang sendiri
atau diantar oleh petugas dari RS Mardi Waluyo Metro
4. Menempatkan sesuai dengan permintaan pasien atau sesuai dengan fasilitas yang
tercatat dalam soft wer BPJS
5. Jika ternyata RS ………….. tidak tersedia fasilitas dan tenaga dr spesialis maka
pasien akan dirujuk ke jenjang yang lebih tinggi , ( ke RS Abdul Muluk }

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

1.PIHAK PERTAMA berkewajiban :

1. yang timbul akibat peminjaman mobil ambulan atau mobil jenazah menjadi
tanggungan pihak pertama
2. Biaya penggunaan mobil ambulan atau mobil jenazah , untuk mengantarkan pasien
umum menggunakan tarif yang berlaku di RS A Yani ( daftar tarif terlampir )
3. Biaya penggunaan mobil ambulan untuk rujukan pasien BPJS, dibayar sesuai
dengan tagihan ambulance RS Mardi Waluyo ke BPJS
4. Pembayaran akan dilakukan dengan tunai kepada pihak kedua

2.PIHAK KEDUA berkewajiban :

1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan kebutuhan dan
standar pelayanan kesehatan yang berlaku yang mengacu kepada Pedoman
Pelaksanaan BPJS atau sesuai PERMENKES
2. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan /Inap
 3. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan
Pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
.

PASAL 6
KONTAK PERSON
Pihak pertama :
IGD :
Ambulan :
Pihak kedua :
IGD :
Ambulance :

PASAL 7
JANGKA WAKTU

Jangka waktu perjanjian ini berlaku 2 tahun dimulai sejak ditandatangani naskah perjanjian
ini .dan akan diperpanjang secara otomatis jika kedua belah pihak tidak ada keberatan.

PASAL 8
PENUTUP

Demikian naskah perjanjian kerjasama tentang rujukan pasien ini telah ditanda tangani
kedua belah pihak oleh yang mewakili pihak PERTAMA DAN PIHAK KEDUA tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Metro, 1 April 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Drg Budiono MARS …………………………….i

Direktur Direktur

DATA RUMAH SAKIT

 DIKOTA METRO DAN DILUAR KOTA METRO SEPROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT DI KOTA METRO

NO NAMA ALAMAT JARAK TYPE TELP RS

DARI RSMW RS
1 RS MARDI WALUYO Jln Jendr Sudirman 156 0 Km C 0725 42512
Metro
2 RSUD A YANI Jln A Yani No 13 Kota 1,5 km B
Metro T
3 RS MOHAMMADIYAH Jln Sukarno HattaNo 42 2,5 km D 0725 547760
Metro,
4 RS ISLAM Jln AH Nasution No 250 4 km D
Kota Metro
5 RS AMC Jln Kunanang 15 Kota 2 km D 0725 43209
Metro

RUMAH SAKIT DI LUAR KOTA METRO DALAM PROVINSI LAMPUNG

NO NAMA ALAMAT JARAK TYPE TELP –RS
DARI RSMW -RS
1 RS Demang Sepulau Raya Lamp Tengah
2 RS Ryacudu Lamp Utara B
3 ……………………. Tulang Bawang B
4 …………………… Lampung Selatan B
5 …………………. Pring sewu B
6 ………………… Kota Agung B
7 ………………… Lamp Barat B
8 Bandar Lampung
1. RS Abdul Muluk Bandar Lampung A 0721 703312
2. RS Imanuel Bandar Lampung C 0721 710900
3. RS Adven Bandar Lampung C
4. RS Urip Bandar Lampung B 0721 771321
Sumoharjo
5. Bintang Amin Bandar Lampung C 0712 273601
6. Bumi Waras Bandar Lampung C 0721 254589
7. RS Natar Medika Bandar Lampung C
8. RS Jiwa Bandar Lampung B 0721271170

FASILITAS RS A YANI METRO

DOKTER SPESIALIS

 Spesialis Bedah
 Spesialis Dalam
 Spesialis Kandungan
 Spesialis Anak
 Spesialis Mata
 Spesialis THT
 Spesialis kulit & kelamin
 Spesialis paru
 Spesialis Tulang .
 Spesialis Syaraf
 Spesialis patologi
 Spesialis Radiologi
 Spesialis

PENUNJANG

 ICU
 Laborator
 X Ray
 CEG
 ECG
 Konsulti Gizi
 Farmasi
 Fisio teraphi
 HD
 Induscopy

TARIF PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE & MOBIL JENAZAH

RSUD A YANI METRO

NO JARAK JASA TARIF

 1 Dalam kota radius 10 km Jasa Rumah Sakit 80.000
Jasa pelayanan sopir 35.000
Jasa pelayanan perawat 50.000
Jasa pelayanan dokter 60.000
BBM ( PP ) 20.000
2 Luar kota dalam provins Jasa Rumah Sakit 150.000
10,1 km- 100 km Jasa pelayanan sopir 100.000
Jasa pelayanan perawat 150.000
Jasa pelayanan dokter 250.000
BBM ( PP ) Lihat daftar
3 Luar kota dalam provinsi Jasa Rumah Sakit 500.000
Radius 100 sampaiu s 300 km Jasa pelayanan sopir 300.000
Jasa pelayanan perawat 300.000
Jasa pelayanan dokter 400.000
BBM ( PP ) Sesuai daftar

4 Luar kota dalam provinsi Jasa Rumah Sakit 1.500.000

Radius 100 sampaiu s 100-1mg Jasa pelayanan sopir 1.000.000
sapau ajinp Jasa pelayanan perawat 500.000
Rad Jasa pelayanan dokter 700.000

BBM ( PP ) Sesuai daftar

5 Luar Luar provinsi provinsi Jasa Rumah Sakit 300.000

Radius 100 sampaiu s 100-1mg Jasa pelayanan sopir 2 0r 2000.000
sapau ajinp Jasa pelayanan perawat 1.000.000
Rad Jasa pelayanan dokter 1.500.000
BBM ( PP ) Sesuai daftar

Keterang
1. Tarif ambulan dan mobil jenazah ditambah dengan biaya BBM sesuai dengan jarak
Harga BBM = jarak km ppx 40% x harga BBM ( lihat table dibawah )
2. Untuk menunggu dikenakan biaya tambahan 30% perjam dari jasa RS sesuai jarak
3. Untuk pemakaian ambulan/mobil jenazah luar provinsi : biaya makan minum
dr,perawat atau sopir, ditanggung oleh penyewa/keluargapasien
4. Untuk pemakaian ambulance /mobil jenazah kejawa : biaya kapal penyeberangan
,jalan Tol, dan makan minum,perawat dan sopir ditanggung oleh penyewa/keluarga
pasien.

DAFTAR JARAK DARI RSUD JEND A YANI METRO KE KOTA/IBUKOTA

KECAMATAN DAN BAHAN BAKAR MINYAK

NO KOTA /IBUKOTA KECAMATAN JARAK ( KM ) BBM ( RP )

1 Bandar lampung 60 312,000
2 Bangun rejo 50 260,000
 3 Bantul 10 52,000
4 Batang hari ogan 20 104,000
5 Batanghari 15 78,000
6 Bekri 25 130,000
7 Branti 30 156,000
8 Gedung aji baru 145 754,000
9 Gedung 20 104,000
10 Gunung balak 65 338,000
11 Gunung mata 75 390,000
12 Gunung 40 208,000
13 Jabung 90 468,000
14 Kalirejo 60 312,000
15 Ketapang 125 650,000
16 Kotabumi 100 520,000
17 Kota gajah 25 130,000
18 Labuhan maringgai 110 572,000
19 Margorejo-Bantul 10 52,000
20 Margototo/Kibang 35 182,000
21 Mengandung sari 45 234,000
22 Menggala 90 468,000
23 Menggala C 130 676,000
24 Mesuji 200 1,040,000
25 Padang ratu 65 338,000
26 Pekalongan 15 78,000
27 Pugung raharjo 60 312,000
28 Punggur 30 156,000
29 Purbolinggo 30 156,000
30 Raman utara 50 260,000
31 Sekampung 20 104,000
32 Seputih 60 312,000
33 Seputih Mataram 50 260,000
34 Seputih Raman 50 260,000
35 Septih 90 468,000
36 Sribawono 80 416,000
37 Sukadana 45 234,000
38 Trimurjo/simbarwaringin 10 52,000
39 Way Jepara 60 312,000

Keterangan :
1. Apabila lokasi tujuan diluar Ibukota kecamatan ,maka jarak Kilometer ditambahkan
dan biaya dihitung kembali
2. Perhitungan harga BBMperliter Rp 4.500 dapat berubah apabila ada perubahan
harga resmi dari pemerintah .