MEMINTA PERSETUJUAN

PENGAMBILAN SPECIMEN URIN

No. Dokumen : APS-LAB-8-01-

No. Revisi : 01
S
O
Tanggal Terbit : 3 Januari 2018
P
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas
Ambulu

dr. SUWINASIS
NIP.196009301989021001

1. Pengertian Meminta specimen adalah untuk menentukan pemeriksaan

laboratorium

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk mengetahui

apakah pasien setuju di ambil spesimenya atau tidak

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Ambulu nomor : 440/…/311.47/2018

tentang Penggunaan Standar Operasional Prosedur
Penyelenggaraan Program-program UKP di UPT Puskesmas
Ambulu

4. Referensi a) Sistem Manajemen Mutu, Copy Dokumen Level III ISO

9001 : 2000
b) Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium, Puskesmas,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia
5. Alat dan
a) Kapas alkohol 70 % dalam tempatnya
Bahan
b) Kapas Kering
c) Tabung EDTA
d) Label
e) Tourniquet
6. Prosedur 1. Petugas menyiapkan alat tulis
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
3. Petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan specimen
yang akan diminta
4. Petugas meminta persetujuan pada pasien
 MEMINTA PERSETUJUAN
PENGAMBILAN SPECIMEN URIN

No. Dokumen :
APS-LAB-8-01-
UPT Puskesmas No. Revisi :
Ambulu 01
SOP
Tanggal Terbit :
3 Januari 2018

Halaman : 2/3

5. Petugas mempersilahkan pasien kembali ke unit pelayanan

jika pasien menolak untuk diambil spesimennya
6. Petugas mempersiapkan botol penampung urin untuk
pengambilan urin

7. Bagan Alir

Petugas menyiapkan alat tulis

Petugas mempersilahkan pasien

duduk

Petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan

specimen yang akan diminta

Petugas meminta persetujuan pada pasien

Petugas mempersilahkan pasien kembali ke unit pelayanan

jika pasien menolak untuk diambil spesimennya
 MEMINTA PERSETUJUAN
PENGAMBILAN SPECIMEN URIN

No. Dokumen :
APS-LAB-8-01-
UPT Puskesmas No. Revisi :
Ambulu 01
SOP
Tanggal Terbit :
3 Januari 2018

Halaman : 2/3

Petugas mempersiapkan botol penampung

urin untuk pengambilan urin

8. Unit Terkait Laboratorium

9. Dokumen Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium, Puskesmas, Departemen
Terkait Kesehatan Republik Indonesia

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1. 1/2 Kop SOP Menempatkan tanda 3 Januari 2018
tangan pengesahan di
bagian tengah bawah
pada Kop SOP

2. 1/2 Kop SOP a) Menghapus model 3 Januari 2018

header KOP, diganti
dengan model Kop
halaman 1 yang
berbeda dengan
Koop halaman 2,3
dst.
b) Bentuk Kop
 MEMINTA PERSETUJUAN
PENGAMBILAN SPECIMEN URIN

No. Dokumen :
APS-LAB-8-01-
UPT Puskesmas No. Revisi :
Ambulu 01
SOP
Tanggal Terbit :
3 Januari 2018

Halaman : 2/3

halaman 2 , 3 dst
berbentuk sama
3. 2/3 Item Bagan Ditambahkan setelah Item 3 Januari 2018
Alir Prosedur

4. 2/3 Item Memuat dokumen terkait 3 Januari 2018

Dokumen dan formulir rekaman
Terkait kegiatan terkait prosedur