RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN PROSES KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Diagnosa / RM :
Ruangan :

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI

O HASIL
Gangguan pertukaran gas b/d NOC I NIC I
kongesti paru, hipertensi o Respiratory .tatus : Air)a# *ana$e+ent
pulmonal, penurunan perifer yang Gas e)change o 0uka jalan nafas,
mengakibatkan asidosis laktat dan Kriteria Hasi( guanakan teknik chin
penurunan curah jantung − Mendemonstrasikan lift atau ja+ thrust
peningkatan "entilasi bila perlu
Definisi : !elebihan atau dan oksigenasi yang o Posisikan pasien
kekurangan dalam oksigenasi dan adekuat untuk memaksimalka
atau pengeluaran karbondioksida − Memelihara kebersihan n
di dalam membran kapiler al"eoli paru paru dan bebas "entilasi
dari tanda tanda distress o (dentifikasi pasien
Batasan karakteristik pernafasan perlunya pemasangan
Gangguan penglihatan alat jalan nafas
Penurunan #$% NOC II buatan
&akikardi o Respiratory .tatus : o Pasang mayo bila
'iperkapnia perlu
"entilation
!eletihan o 1akukan fisioterapi
Kriteria Hasi(
somnolen dada jika perlu
− Mendemonstrasikan
(ritabilitas o !eluarkan sekret
'ypo)ia batuk efektif dan suara
dengan batuk atau
kebingungan nafas yang bersih, tidakada
suction
Dyspnoe sianosis dan dyspneu
o *uskultasi suara
nasal faring mampu mengeluarkan
nafas, catat adanya
*GD Normal sputum, mampu
suara tambahan
sianosis bernafas o 1akukan suction pada
+arna kulit abnormal pucat, dengan mudah, tidakada mayo
kehitaman- pursed lips- o 0erika bronkodilator
'ipoksemia bial perlu
hiperkarbia NOC III o 0arikan pelembab
sakit kepala ketika bangun ital .ign .tatus
o
udara
frekuensi dan kedalaman o *tur intake untuk
nafas abnormal Kriteria Hasi( cairan
− &anda "ital dalam mengoptimalkan
!akt"r fakt"r #an$ rentang normal keseimbangan
%er&'%'n$an o Monitor respirasi dan
o ketidakseimbangan perfusi status $%
"entilasi
N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI
O HASIL
o perubahan membran kapiler2
al"eolar NIC II Res,irat"r#
*"nit"rin$

o Monitor rata 3 rata,

kedalaman, irama
dan usaha respirasi
o #atat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supracla"icular dan
intercostal
o Monitor suara nafas,
seperti dengkur
o Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiper"entilasi, cheyne
stokes, biot
o #atat lokasi trakea
o Monitor kelelahan
otot diagfragma
gerakan
paradoksis -
o *uskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya "entilasi dan
suara tambahan
o &entukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
o 4skultasi suara paru
setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

NIC III ACID-BASE

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI
O HASIL
*ANAGE*ENT
o Pertahankan
kepatenan jalan
masuk (
o Pertahankan jalan
nafas
o Pantau *0# acid2
base management-
dan tingkat elektrolit,
jika didapatkan
o Pantau status
hemodinamik yaitu
# P, M*P, P#5P,
jika diperlukan
o Pantau untuk
kekurangan cairan
mis : muntah, diare,
diuresis- jika
diperlukan
o Posisi untuk fasilitasi
kekuatan "entilasi
mis : buka jalan
nafas dan
mengangkat kepala
dari tempat tidur-
o Pantau status
pernafasan
o 0erikan terapi
oksigen, jika
diperlukan