LAPORAN BULANAN REKAPITULASI IBU H

PUSKESMAS OEMASI, KAB KUPANG, PROPINS

TAHUN 2019
BULAN : AGUSTUS 2019

PEKERJAAN
PEKERJAA (1. PNS 2. PENDIDIKAN
KODE UMUR
NO TGL REGISTRASI NAMA ALAMAT N Swasta 3. ( 1. SD 2. SLTP
SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) Pedangan 4. 3. SLTA 4. PT
lainnya)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 24-07-2019 Miranti Soro Bolo 001 31 Bone tdk 4 SMP
2 25-07-2019 Yori Giri 001 29 Oemasi tdk 4 SMA
3 25-07-2019 Lorasti Lanus 002 23 Oemasi tdk 4 SMP
4 30-07-2019 Fransika R Muni 001 25 Oben tdk 4 SMP
5 31-07-2019 Frida Amnhas 001 28 Oenif tdk 4 SMA
6 08-08-2019 Ani Bety 001 24 Tunfeu tdk 4 SMA
7 12-08-2019 Jaria Mau 001 38 Taloetan tdk 4 SMA
8 12-08-2019 Yeni Lensini 002 35 Taloetan tdk 4 SMA
9 13-08-2019 Angke Jabi 001 28 Taloetan tdk 4 SMA
10 13-08-2019 Antonia Jabi 002 34 Taloetan tdk 4 SMA
11 13-08-2019 Yanti Nenohai 001 28 Oemasi tdk 4 SMP

1 : Tulis Nomor urut

2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis nama lengkap klien
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/spec
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor
 9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil
10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu
12 : Tulis taksiran partus bumil
13 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis
14 - 15 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 15
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non re
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non r
AN REKAPITULASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
KAB KUPANG, PROPINSI NTT
N 2019

GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN S

HBsAg ANTI HBs ANTI HBc

PERNAH
STATUS GPA UMUR PUNYA
(GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
PARTUS, SEKARANG PARTUS 1 2 TEMPAT WAKTU
HEPATITIS
ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) R

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
II,I,0 12 Mgg 06-02-2020 Tdk 0 0 0 0 NR 0 0
II,I,0 20 Mgg 10-12- 2019 Tdk 0 0 0 0 NR 0 0
I,0,0 27 Mgg 20-02-2020 Tdk 0 0 0 0 NR 0 0
II,I,0 26 Mgg 06-01-2020 Tdk 0 0 0 0 NR 0 0
I,0,0 13 Mgg 08-03-2020 Tdk 0 0 0 0 NR 0 0
I.0.0 28 Mgg 22-11-2019 Tdk 0 0 0 0 NR 0 0
III,II,0 23 Mgg 26-12-2019 Tdk 0 0 0 0 NR 0 0
VI,IV,I 20 Mgg 19-01-2020 Tdk 0 0 0 0 NR 0 0
III,II,0 36 Mgg 12-09-2019 Tdk 0 0 0 0 R 0 0
IV,III,0 26 Mgg 10-12-2019 Tdk 0 0 0 0 NR 0 0
IV,II,I 20 Mgg 00-01-2020 Tdk 0 0 0 0 NR 0 0

n tgl lahir, jenis pemeriksaan,

ni sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
ng (√) punya gejala ikterik dikolom 15
naan test Hep B dikolom (17)
di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif

di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
PERNAH
ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA MENGGUNA
PERNAH PERNAH PUNYA KAN
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/J
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN ARUM
( Ya/Tdk) (Ya/Tdk) ( Ya/Tdk) SUNTIK
NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)
BERSAMA
(Ya/Tdk)

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
0 0 0 0 0 0 0 X X X X
0 0 0 0 0 0 0 X X X X
0 0 0 0 0 0 0 X X X X
0 0 0 0 0 0 0 X X X X
0 0 0 0 0 0 0 X X X X
0 0 0 0 0 0 0 X X X X
0 0 0 0 0 0 0 X X X X
0 0 0 0 0 0 0 X X X X
0 0 0 0 0 0 0 X X X X
0 0 0 0 0 0 0 X X X X
0 0 0 0 0 0 0 X X X X

23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
29 : Contreng (√) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
30 : Contreng (√) bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng (√) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
32 : Contreng (√) bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B
 : Contreng [√] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [√] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [√] sesuai statu
37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng (√) bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng (√) bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
43 - 44 : Contreng (√) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng (√) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS
 STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4

PERNAH HUB DG PERNAH

SERUMAH DG PENDERITA PERNAH PERIKSA
BELUM PENDERITA HEP B TEST HIV NON <= 350 >350sel/m
1X 2X 3X REAKTIF CD4
PERNAH HEP B SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF sel/ml l
(Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak
0 0 0 0 X Tidak Tidak √ Tidak

an narkoba suntik bersama

sudah diimunisasi contreng [√] sesuai status nya

l pada kolom 44
 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV
MENDERITA
PERNAH DPT GEJALA PMS
ARV (Ya/Tdk) DLM 1 BLN
TERAKHIR
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteks
56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
 60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
 REKOMENDAS REKOMENDASI JIKA PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAM
I JIKA HBsAg
TES HIV TES Sifilis HBSAg REAKTIF
NON REAKTIF
TANGGAL &
TEMPAT WAKTU BAYI TANGGAL TANGGAL TANGGAL
PERSALINA DILAHIRKAN IMUNISASI HBIG (BAYI) IMUNISASI
N HB 0 (BAYI) (PUKUL) DPT/HB1
(JAM)
NR POSITIF NEGATIF PERIKSA ANTI MONITOR TERAPI (PUKUL) (BAYI)
HBs (Ya/Tdk)

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

n Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

12 bulan berikutnya)

saan non reaktif

ANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL TANGGAL HBsAg Anti HBs IMUNISASI KONSELIN
IMUNISASI IMUNISASI G KET
IBU
DPT/HB2 DPT/HB3 IBU(Ya/Tdk
(Ya/Tdk)
(BAYI) (BAYI) )
R NR (Titer IU/l)

68 69 70 71 72 73 74 75