PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKORAME
Jln.Veteran No. 50 A ' (0354) 778604 Kota Kediri, E-mail: pkm_sukorame@yahoo.co.id

BUKU EKSPEDISI DAN CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Tanggal : ..................................................
RUANG KESEHATAN GIGI

CHECKLIST

Riwayat Penyakit Tanda Tangan

Waktu Keluar Identitas Px Subyektif Obyektif Code ICD X Dx Medis Terapi (P) Tanda Tangan Ptg Asuhan Kes Lain RM
No Nama Px No. RM Px
RM Kembali

L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL Ptg Ptg R.pelay

R.Pendftrn

Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
 PEME
D
UPTD P
Jln.Veteran No. 50 A ' (0354

BUKU EKSPEDISI DA

WAKTU Riwayat Penyakit

POLI TUJUAN Identitas Px
No Nama Px No. RM PELAYANAN Px

L TL L TL L TL L TL

Keterangan :
L
TL
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS SUKORAME
50 A ' (0354) 778604 Kota Kediri, E-mail: pkm_sukorame@yahoo.co.id

PEDISI DAN CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS

CHECKLIST

Tanda Tangan Ptg Asuhan Kes L

KESEHATAN
Subyektif Obyektif Code ICD X Dx Medis Terapi (P)
L TL
Asuhan Kes Lain REKAM REKAM
MEDIS MEDIS
LENGKAP TEPAT
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKORAME
Jln.Veteran No. 50 A ' (0354) 778604 Kota Kediri, E-mail: pkm_sukorame@yahoo.co.id

BUKU EKSPEDISI DAN CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Tanggal : RUANG KIA DAN KB
RUANG KESEHATAN GIGI

CHECKLIST

Riwayat Penyakit Tanda Tangan

Waktu Keluar Identitas Px Subyektif Obyektif Code ICD X Dx Medis Terapi (P) Tanda Tangan Ptg Asuhan Kes Lain RM
No Nama Px No. RM Px
RM Kembali

L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL Ptg Ptg R.pelay

R.Pendftrn

Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap