Daftar Isian Surat Pernyataan Permohonan Dispensasi Absen

Siap ID : 50201698
Nama Madrasah : MI NW PILING
Peg ID Kamad : 91000075102487
Nama Kamad : Ahmad Humaidi
NoHP/WA Kamad : 081907903098
Nama Pengawas Madrasah : H.RUSTAM, S.Ag.M.Pd
NIP Pengawas Madrasah : ‘196912311998031006
Bulan Belum Absen : Februari

Keterangan
- Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani, Lampiran dan softcopy
diserahkan ke Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
 KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Ahmad Humaidi

NUPTK :
Jabatan : Kepala RA/Madrasah
Nama Madrasah : MI NW PILING
Instansi ID (Siap ID) : 50201698
Nomor HP/WA : 081907903098

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Saya dan/atau operator Simpatika madrasah telah lalai untuk mengisi absen guru pada aplikasi
Simpatika pada bulan Februari Tahun 2019;

2. Saya tidak akan mengulangi kesalahan ini dan akan selalu mengisi dan/atau mengingatkan operator
Simpatika madrasah untuk mengisi absen di aplikasi Simpatika pada bulan-bulan berikutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Lombok Ten

Mengetahui: Yang Menyataka
Pengawas Madrasah,

Materai 6000

H.RUSTAM, S.Ag.M.Pd Ahmad Humaidi

NIP. ‘196912311998031006 NUPTK.
LAMPIRAN
DAFTAR GURU PENERIMA TPG YANG BELUM MENGISI ABSEN
MI NW PILING

No. NUPTK NAMA GURU SIAP ID NAMA MADRASAH Keterangan Bulan

1 50201698 MI NW PILING Februari
2 Februari
3 Februari
4 Februari
5 Februari
6 Februari
7 Februari
8 Februari
9 Februari
10 Februari
11 Februari
12 Februari
13 Februari
14 Februari
15 Februari
16 Februari
17 Februari
18 Februari
19 Februari
20 Februari

Kab. Lombok Tengah, 31 October 2019

Kepala RA/Madrasah,

Ahmad Humaidi
NUPTK.