TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG No.

Tgl.
.
Dinas / Instansi : PUSKESMAS BEJEN
Tahun Anggaran : 2019
Kode Rekening : 102.1020124.04.013.52.5.2.2.11.05
Uraian Kode Rekening : Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan
Terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Bejen
Kecamatan Bejen Kabupaten Temanggung
Uang sebesar : Rp 3.172.000,-
Terbilang : (Tiga Juta Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah)
Untuk keperluan Membayar Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Peningkatan Kapasitas kader
dalam Pemberian Makanan Tambahan pada Bayi dan Anak tanggal 23 April 2019
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Bejen (DAK Non Fisik)
Nota terlampir

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

No.
Mengetahui Dibayar oleh Barang telah diterima Yang menerima uang
PPTK BOK Puskesmas Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pengurus Nama :
Bejen BLUD Barang Alamat :
(DAK Non Fisik) Puskesmas Bejen

drg. Fuad Fatkhurrohman, SE, Rina Yuniawati P Iin Kurniasih

MPH NIP. 19810617 201406 2 005 NIP.19790616 200903 2 008
NIP. 19840920 201101 1 013

Paraf pencatat pembukuan :

Paraf Verifikator :