Anda di halaman 1dari 1

Formulir Laporan Tumpahan Bahan Beracun Berbahaya (B3)

Rumah Sakit Harum Sisma Medika

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI COPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

1. DATA PELAPOR

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Bagian/Unit :

2. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal : Jam :

Lokasi Kejadian :

Jenis Tumpahan :

Apakah Tumpahan Mengenai Seseorang

Ya Tidak

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Lapor Tanggal Terima

Anda mungkin juga menyukai