Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

SERIKAT PEKERJA PT PLN (PERSERO)


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. Nomor Induk Pegawai (NIP) :
3. Nomor KTP :
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Alamat rumah sesuai KTP :
8. Jabatan di PT PLN (Persero) :
9. Unit PLN tempat bekerja saat ini :
10. Alamat tempat kerja saat ini :
11. Pendidikan formal terakhir :
12. Nomor HP / Telepon Rumah :
13. Email :
14. Ukuran Seragam :

Dengan ini secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun menyatakan mendaftarkan diri sebagia ANGGOTA BIASA
SERIKAT PEKERJA PT PLN (Persero) dan menyatakan hal – hal sebagai berikut:

a. Bahwa data yang saya tulis dalam formulir ini adalah data yang sebenarnya.
b. Bahwa saya memahami dan mentaati UU RI No.21 Tahun 2000 tentang Serikat Pekerja / Serikat Buruh
c. Bahwa saya mentaati dan melaksanakan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Organisasi, dan
Ketentuan Organisasi Serikat Pekerja PT PLN (Persero).
d. Bahwa saya bersedia Aktif mendukung dan menyukseskan pelaksanaan Program Kerja Orgnasasi.
e. Bahwa saya menghormati dan mendukung Ketua Umum Terpilih.
f. Bahwa saya mematuhi Keputusan Dewan Pimpinan Pusat Serikat Pekerja PT PLN (Persero) yang beralamat pada
Gedung 1 PT PLN (Persero) Kantor Pusat, Jln Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
g. Bahwa untuk kepentingan organisasi, saya memberikan kuasa kepada Ketua Umum, untuk melakukan penggabungan
dengan : ( Serikat Pekerja, Federasi Serikat Pekerja dan Konfederasi Serikat Pekerja) yang lain dan secara otomatis
saya menyatakan langsung menjadi anggota akibat penggabungan organisasi tersebut.
h. Bahwa saya bersedia membayar Iuran Anggota dan Bantuan Dana tidak mengikat lainnya yang akan diserahkan
langsung kepada bendahara atau penyetoran iuran melalui Bank atau Koperasi, sesuai yang telah ditetapkan oleh
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta Peraturan Organisasi Serikat Pekerja PT PLN (Persero).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

PASPHOTO …………….. , …………………………


Yang membuat pernyataan,

(Nama lengkap & tanda tangan)