Anda di halaman 1dari 3

UPT Puskesmas Pulau Pisang

No Med.Ric :
Nomor Kartu :
Nama KK :
ASESMEN AWAL PASIEN Nama Pasien :
Tgl Lahir :
DATANG Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Databng : Pukul :

Mulai diperiksa di ruang _____________ tanggal ______________pukul __________


PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( diisi oleh perawat / bidan )

Tekanan darah : _______ mmHg ; Nadi : _______ x/mnt ; Suhu : _______ oC ; Pernafasan: ______ x/menit
Tinggi Badan / Panjang Badan : ___________ cm Berat Badan : _________ Kg
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Lainnya:_____________
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya sebutkan , ___________________________________________________

SURVEY SEKUNDER ( diisi oleh dokter ) :


Diperoleh data dari pasien / orang lain hubungan dengan pasien ........................................
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


RIWAYAT PENGOBATAN
(termasukriwayatrawatinap/ riwayatoperasi)(bulan/tahun)

Alat implant: Ya / Tidak

RIWAYAT PENYAKIT DALAMKELUARGA : ( termasuk penyakit keturunan dan menular ) :

DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL ( diisi oleh perawat)


Status emosional : Stabil/tenang Cemas/Takut Marah Sedih ...................................
Kebiasaan : Merokok tidak Ya frekuensi ; ........ batang /hari
Minum alkohol tidak Ya
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak Ya, kapan .............................
Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :
Tidak Ada, .................................... Skor Sad Person : ........
Kategori : Rendah ( 1-2 ) Sedang ( 3-6 ) Tinggi ( 7 – 10 )
Riwayat Trauma psikis : Tidak Ada Aniaya fisik / psikologis/ KDRT Aniaya Seksual/Perkosaan
Tindakan Kriminal, ....................................... ....................................
Pekerjaan : ............................................................................
Hambatan sosial, ekonomi : Tidak Ada, ........................................
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :
Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama : tidak ya ........................................................
Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya : tidak ya...........................................................

SKRINING NYERI( diisi oleh perawat / bidan )


Apakah pasien merasakan nyeri ? □ Tidak
□ Ya, Lokasi: .................................................... skala ........
Durasi : □ Akut □ Kronik
Frekuensi : □ Intermiten □ Terus menerus
Pencetus nyeri : .....................................................................
Kapan terjadinya nyeri : ........................................................
Tipe nyeri : □ Tekanan □ Tajam tusukan □ Mencengkeram □ Melilit □ Menjalar □ ...................................
Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH ( diisi oleh perawat / bidan )


a. Apakah gaya berjalan pasien tidak seimbang : Tidak Ya
b.Apakah pasien memegang alat bantu sebagai penopang saat akan duduk / berbaring ? Tidak Ya

Hasil :
Tidak berisiko ( a dan b,Tidak) Risiko sedang ( a atau b,Ya )
Risiko Tinggi ( a dan b,Ya , tempelkan stiker resiko jatuh bilatersedia )

PEMERIKSAAN MULTI ORGAN (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini) (diisi oleh Dokter):

DAFTAR MASALAH / DIAGNOSIS(dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-
psiko-sosial)
MEDIK

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT


( diisi oleh perawat / bidan ) : DARURAT :
Gangguan bersihan jalan napas tidak efektif Lakukan manuver jaw trust, head thilt, dan chin lift.
Resiko aspirasi Keluarkan benda asing, lakukan suction,
Ketidakefektifan pola napas  Berikan bantuan napas ,Bag valve mask.
Gangguan pertukaran gas Ajarkan teknik batuk efektif.
Penurunan curah jantung Berikan posisi miring mantap pada pasien tidak sadar.
Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerbral, cardiopulmonar, Observasi frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan.
renal, gastrointestinal, periferal) Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
Kekurangan/resiko kekurangan volume cairan Monitor warna kulit.
Diare Monitor Sa O2.
Retensi urine Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
Nyeri akut, kronis Monitor tingkat kesadaran (GCS) secara periodik.
Gangguan suhu Hypertermia Tinggikan kepala 15-300 jika tidak ada kontraindikasi.
Gangguan suhu Hypotermia Memasang monitor EKG.
Kerusakan mobilitas fisik Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontraindikasi.
konstipasi Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
 .......................................................... Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk
darah, ekspander plasma.
 Pasang catheter urine untuk monitor cairan keluar
 .....................................................................

KEBUTUHAN EDUKASI
Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa .............................. Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Tidak Ya
Edukasi yang dibutuhkan : ................................................................................................. ...........................

TINDAK LANJUT :
Pulang
Rujuk
Tgl ____________ Jam ____ Tgl ____________ Jam ____ Tgl ____________Jam ____
Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Perawat / Bidan Tanda Tangan Frofesi Lain

Nama : Nama Nama :

Anda mungkin juga menyukai