No Med.Ric :
Nomor Kartu :
Nama KK :
ASESMEN AWAL PASIEN Nama Pasien :
Tgl Lahir :
DATANG Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Databng : Pukul :
Tekanan darah : _______ mmHg ; Nadi : _______ x/mnt ; Suhu : _______ oC ; Pernafasan: ______ x/menit
Tinggi Badan / Panjang Badan : ___________ cm Berat Badan : _________ Kg
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Lainnya:_____________
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya sebutkan , ___________________________________________________
Hasil :
Tidak berisiko ( a dan b,Tidak) Risiko sedang ( a atau b,Ya )
Risiko Tinggi ( a dan b,Ya , tempelkan stiker resiko jatuh bilatersedia )
PEMERIKSAAN MULTI ORGAN (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini) (diisi oleh Dokter):
DAFTAR MASALAH / DIAGNOSIS(dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-
psiko-sosial)
MEDIK
KEBUTUHAN EDUKASI
Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa .............................. Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Tidak Ya
Edukasi yang dibutuhkan : ................................................................................................. ...........................
TINDAK LANJUT :
Pulang
Rujuk
Tgl ____________ Jam ____ Tgl ____________ Jam ____ Tgl ____________Jam ____
Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Perawat / Bidan Tanda Tangan Frofesi Lain