Anda di halaman 1dari 27

Lampiran 2

STIKES MITRA BUNDA PERSADA


Alamat : Jl. Seraya No.1 Tlk.
Tering, Batam 29454

ASESMEN KEPERAWATAN

DATA UMUM
Nama : Tn. M No RM : 222848
Masuk Ruang : Flamboyan Tanggal : 21-10-2019 Pukul : 02.30
Tanggal Lahir : 24 – 04 - 1997

Tiba di ruangan dengan cara : klien dibawa oleh keluarganya masuk IGD RSUD Embung
Fatimah Batam karena luka di wajah akibat kecelakaan.

 Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri di bagian hidung dan wajah, klien tampak
meringis, klien tampak lemah dan terbaring di tempat tidur, Terdapat fraktur pada nasal, dan
rima orbital. Mata sebelah kanan klien tampak hitam. Luka tampak berwarna merah
kebiruan, dan terdapat nyeri tekan, terjadinya pembengkakan.

KEADAAN UMU

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN


STATUS FISIK PASIEN
a. Tingkat kesadaran pasien
composmentis
b. Vital Sign: Tekanan Darah : 110/70 mmHg
c. Vital Sign: Frekuensi Nadi : 89x/i
□ Denyut nadi berubah ubah (turun naik)
□ Mengalami takikardia
□ Mengalami bradikardia
d. Vital Sign: Frekuensi Nafas : 20x/i
□ Perubahan frekuensi pernafasan (turun naik)
□ Mengalami takipnea
□ Pasien tampak memposisikan Orthopnea
e. Vital Sign: Temperatur Tubuh
□ Fluktuasi suhu tubuh pasien (turun naik)
√ Mengalami hipertermia
□ Mengalami hipotermia
f. Pasien mengalami luka
Keterangan terkait luka : klien mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat fraktur di bagisan
nasal, rima orbita lateral dextra. Jenis luka sedikit kotor, warna dasar luka merah kebiruan.
g. Pasien mengalami cedera
□ Terdapat cedera otak
□ Terdapat cedera tulang punggung
□ Terdapat cedera bagian ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( )
□ Terdapat cedera bagian bibir, jaringan lunak, rongga mulut, oropharing
√ Terdapat cedera bagian wajah
Lampiran 2
h. Pasien □ Fraktur
mengalami fraktur panggul □ Fraktur tulang
□ Fraktur gigi □ Fraktur tulang belakang
kepala □ Fraktur di
√ Fraktur di wajah dada
□ Fraktur ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( )
Keterangan tambahan lainnya terkait fraktur: klien mengalami fraktur di hidung
Pasien mengalami trauma
√ Terjadi trauma pada pasien
□ Trauma spesifik: terjadi kerusakan neurologi pada pasien
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada wajah (√), leher ( )
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada mulut
□ Trauma
spesifik: terjadi trauma pada ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( )
□ Trauma spesifik: terjadi trauma pada thorax ( ), abdomen ( )
□ Trauma spesifik:
terjadi trauma pada genitalia ( ), punggung
j. Terdapat luka terbakar pada pasien
□ RULE OF NINE

Keterangan dari RULE OF NINE:

k. Pasien mengalami permasalahan pada kemampuan sensori


√ Adanya permasalah penglihatan
□ Adanya gangguan respon sensori motoric
□ Adanya penurunan sensori penciuman
□ Adanya penurunan sensasi
□ Adanya sensasi tersumbat (tercekik)
l. Penampilan pasien ketika diamati
□ Pasien batuk, namun tidak bisa membatukkan
□ Pasien batuk, namun tidak efektif
□ Pasien batuk sebelum menelan (tersedak)
□ Pasien tampak tercekik
√ Pasien sadar namun tampak menurun dalam kebersihan diri
□ Pasien tampak berkeringat
□ Pasien mengeskpresikan / mengeluhkan gatal
□ Pasien tampak menggigil
□ Pasien tampak kejang
□ Pasien tampak gemetar
√ Pasien tampak lemah
m. Kondisi wajah pasien
√ Pasien tampak meringis
□ Adanya beaten look (facial mask)
√ Tampak tegang dan kemerahan
□ Adanya trauma pada wajah pasien
□ Adanya kemerahan pada wajah pasien
□ Adanya sembab atau edema pada wajah
√ Pasien tampak kesakitan
□ Pasien tampak menangis
□ Pasien tampak sedih
□ Pasien tampak bahagian
□ Lainnya, sebutkan : pasien tampak meringis kesakitan
n. Kondisi mata pasien
□ Menunjukkan ekspresi tatapan kosong (mata tidak bersinar)
□ Mata pasien terbelalak
□ Sklera tampak kuning
□ Pasien berkedip kurang dari 5x/menit
□ Mata tampak kemerahan dan berair
□ Mata tampak sembab/edema
√ Mata tampak adanya lingkaran hitam/gelap di sekitar mata
√ Pupil: isokor ( ), unisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ) *)beri tanda ( √ )
o. Kondisi leher pasien
□ Adanya trauma leher
□ Tampak adanya distensi vena jugularis
□ Adanya kontraksi otot sternokleidomastoideus
p. Kondisi mulut dan hidung pasien
□ Adanya trauma pada mulut pasien
□ Tampak gigi lengkap (ѵ ), adanya gigi palsu ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Gigi tampak bersih (ѵ ), gigi tampak kotor ( ) *)beri tanda ( √)
□ Adanya asesoris gigi (kawat gigi, batu/sejenis berlian dll)
ѵ Hidung tampak kemerahan
ѵ Bagian hidung: adanya cairan yang keluar pada lubang hidung
□ Adanya sumbatan pada hidung
q. Kondisi kulit pasien
□ Capillary refill time (CRT) 2 detik
□ Warna kulit tampak sianosis
□ Warna kulit tampak pucat ( ), dusky ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Terjadi acrocyanosis dan sianosis pada kuku jari
ѵ Kulit tampak kemerahan
ѵ Terjadi perubahan integritas kulit
ѵ Jaringan kulit tampak rusak
□ Kulit tampak kuning keorangean
□ Kulit tampak edema, skala edema
□ Adanya edema anasarka
ѵ Kulit teraba kering
□ Kulit teraba lembab
r. Keterangan tambahan
1) Jumlah minum pasien dalam sehari 1.500
cc/hari
2) Braden Scale (Screening Risiko Dekubitus)
Persepsi sensori : Terbatas sebagian 4 Baik
( 3) 3 Terbatas sebagian
2 Sangat terbatas
1 Total terbatas
Kelembaban : terkadang lembab (3) 4 Jarang lembab
3 Terkadang lembab
2 Sangat lembab
1 Selalu lembab
Aktivitas pasien : ditempat tidur (1) 4 Berjalan bebas
3 Sesekali jalan
2 Dikursi Roda
1 Ditempat tidur
Mobilitas : imobilitas (1) 4 Tidak terbatas
3 Terbatas sebagian
2 Sangat terbatas
1 Imobilitas
4 Sangat Baik
Nutrisi pasien : adekuat (3) 3 Adekuat
2 Inadekuat
1 Sangat Buruk
Gesekan : dibantu penuh (1 ) 3 Mandiri
2 Dibantu alat sebagian
1 Dibantu Penuh
≤ 10 Resiko Sangat Berat
10 sd 12 Resiko Berat
13 sd 14 Resiko Sedang
15 sd 23 Resiko Ringan

EKONOMI
a. Kondisi ekonomi pasien
□ Ketidakcukupan / keterbatasan sumber keuangan
□ Krisis finansial akibat kondisi sakit pasien
b. Kondisi caregiver
□ Produktivitas kerja caregiver rendah akibat kondisi pasien sakit
□ Tanggung jawab menjadi caregiver selama 24 jam penuh
□ Krisis finansial akibat menjadi caregiver pada kondisi sakit pasien
c. Keterangan tambahan
Hambatan ekonomi pasien (misal: pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas,
dll)
Keluarga tampak kesulitan dalam merawat pasien
Kondisi psikis pasien
□ Pasien tampak depresi
ѵ Pasien mengatakan merasa asing dengan kondisi
g. Kondisi spiritualitas pasien
□ Pasien mengatakan kondisinya membuat dirinya tidak bisa ikut berpartisipasi
dalam kebiasaan ibadah
ѵ Pasien merasa bersalah atas sakitnya karena tidak bisa beribadah
h. Keterangan tambahan
a) Pasien dalam kondisi
( ѵ) Depresi; ( ) Khawatir; ( ) Sulit/suka melawan perintah; ( ) Berpotensi
menyakiti diri sendiri/orang lain;
( ) Baik*)beri tanda ( √ )
b) Status pernikahan
( ѵ ) Belum menikah; ( ) Menikah; ( ) Janda; ( ) Duda *)beri tanda ( √ )
c) Keluarga terdekat
( ) Istri; ( ) Suami; ( ) Anak; (ѵ ) Orang tua; ( ) Saudara,*)beri tanda ( √ ) ( )
Lainnya, ___________
Telepon _____________________
d) Hubungan dengan anggota keluarga
( ѵ ) Baik; ( ) Buruk
e) Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan
( ) Sholat; (ѵ ) Berzikir; ( ) Yasinan,*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya,
f) Membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah
( ѵ ) Ya; ( ) Tidak*)beri tanda ( √ )
g) Keinginan khusus pasien (misal: tidak ingin dijenguk, ingin dirawat
oleh perawat yang berjenis kelamin sama, dll)
Jelaskan, klien ingin selalu ditemani oleh keluarganya
h) Hambatan sosial dan budaya pasien (misal: larangan dari keyakinan
yang dianut, mitos budaya setempat, dll)
Jelaskan, Tidak ada larangan atau mitos
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a. Deskripsi riwayat penyakit sekarang
klien mengatakan nyeri di bagian hidung dan wajah, klien tampak meringis, klien
tampak lemah dan terbaring di tempat tidur, Terdapat fraktur pada nasal, dan rima
orbital. Mata sebelah kanan klien tampak hitam. Luka tampak berwarna merah
kebiruan, dan terdapat nyeri tekan, terjadinya pembengkakan. Kesadaran klien
composmentis. GCS : 15.

b. Deskripsi riwayat penyakit terdahulu


Klien mengatakan tidak pernah mengalami fraktur sebelumnya.
c. Deskripsi riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluraga yang mengalami penyakit yang sama
_
d. Riwayat kesehatan sekarang
√ Pasien sedang dalam kondisi yang tidak memungkinkan melakukan aktivitas
□ Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko
□ Kekambuhan gejala penyakit

e. Riwayat kesehatan dahulu


Pasien sebelumnya tidak pernah menjalani perawatan di rumah sakit jangka panjang
f. Persepsi tentang kesehatan / Perubahan perilaku terhadap status kesehatan pasien
□ Pasien tidak mampu melaksanakan peningkatan kesehatan terkait rencana
terapeutik yang disetujui
□ Pasien gagal melakukan tindakan mencegah masalah kesehatan (misal: merokok,
alkoholik)
□ Tidak menerima perubahan status kesehatan
□ Tidak dapat meminimalkan perubahan status kesehatan
□ Tidak menunjukkan perilaku adaftif terhadap perubahan lingkungan
g. Dukungan terhadap perilaku kesehatan
□ Kurangnya dukungan sosial terhadap kesehatan pasien
□ Konflik di dalam lingkungan keluarga
□ Konflik pengambilan keputusan
h. Upaya pemanfaatan fasilitas kesehatan
□ Sikap negatif terhadap pelayanan kesehatan yang tersedia
□ Pola perilaku kurang mencari bantuan kesehatan
i. Aktivitas fisik / olahraga
□ Ketersediaan waktu yang kurang untuk olahraga
□ Kurang minat dan motivasi terhadap olahraga
□ Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut usia dan jenis
kelamin

Riwayat Alergi

a. alergi obat : tidak ada

b. alergi makanan : tidak ada

ASESMEN NYERI
a. Nyeri yang dialami akibat
√ Akibat agen cidera Fisik
√ Akibat agen cidera Biologi
□ Akibat agen cidera Kimia
b. Nyeri dengan durasi kurang dari 3 bulan
c. Nyeri dengan durasi lebih dari 3 bulan
d. Pasien mengalami nyeri yang ekstrim
e. Nyeri berulang dan terus menerus serta mengganggu fungsi keseharian dan
kesejahteraan
f. Keterangan tambahan tentang Nyeri pasien
1. Skala nyeri pasien menggunakan VAS / VDS
PENGUKURAN SKALA NYERI

Nyeri Ny
Sediki Sedikit
Tidak Lebih Sangat Tidak Nyeri Nyeri eri
t lebih
nyeri nyeri nyeri nyeri ringan sedang ber
nyeri nyeri
at
1. P : nyeri kepala

Q : nyeri berdenyut denyut dan berputar

R : seluruh kepala

S : skala nyeri 7

T : terus menerus

RISIKO JATUH
a. Pasien memakai alat bantu gerak dalam aktivitas
1) Menggunakan kursi roda
2) Menggunakan alat bantu berjalan (walker, cane)
b. Pasien mengalami kesulitan berjalan
c. Pasien mengalami perubahan gaya berjalan
d. Pasien mengalami keterbatasan pergerakan mandiri tubuh / ekstremitas
e. Postur pasien tidak stabil dan kesulitan dalam berbalik
f. Pasien mengalami pergerakan yang lambat, memicu tremor dan tidak
terkoordinasi
g. Pasien mengalami gangguan keseimbangan
h. Pasien mengalami permasalah pendengaran
i. Keterangan tambahan tentang risiko jatuh pada pasien
1. Keterangan lainnya,
2. Morse Fall Scale (MFS)
Riwayat jatuh
25 Kurang dari 3 bulan
0 Tidak ada atau lebih dari 3 bulan
Kondisi kesehatan
15 > 1 diagnosa penyakit
0 < 1 diagnosa penyakit

0 Bantuan ambulasi
30 Berpegangan pada
perabotan
15 Menggunakan
tongkat/penopang
0 Tidak ada / kondisi tirah baring
Terapi IV / Anti koagulan
20 Terasang infus terus menerus
0 Tidak
Gaya berjalan
20 Kerusakan / Terganggu
10 Lemah
0 Normal / kondisi tirah baring

Status mental
15 Lupa keterbatasan
0 Sadar kemampuan diri

Interpretasi hasil
0 - 24 Tidak berisiko
25 - 50 Risiko rendah
> 51 Risiko tinggi
2. Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS)
Usia pasien
4 < 3 tahun
3 3 sampai dengan < 7 tahun
2 7 sampai dengan < 13 tahun
1 > 13 tahun
Jenis kelamin
2 Laki-laki
1 Perempuan
Diagnosis
4 Diagnosis neurologi
3 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dll
2 Gangguan perilaku/psikiatri
1 Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif
3 Tidak menyadari keterbatsan lainnya
2 Lupa akan adanya keterbatasan
1 Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor lingkungan
4 Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa
3 Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan dalam tempat tidur bayi/perabot
rumah
2 Pasien diletakan pada tempat tidur
1 Area diluar rumah sakit
Pembedahan/sedasi/anestesi
3 Dalam 24 jam
2 Dalam 48 jam
1 >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaan medika mentosa
3 Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, barbiturate, fenotiazi,
antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
2 Penggunaan salah satu obat diatas
1 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
Interpretasi hasil
7 sd 11 Risiko
> 12 Risiko tinggi
ASESMEN FUNGSIONAL
a. Pola Eliminasi
1. Status perkemihan
□ Terjadi inkontinensia, retensi, urgency, nocturia, hesitancy, frequency, dysuria
□ Tidak selesainya pengosokan kandung kemih (retensi)
2. Pasien mengalami inkontinensia yang berkaitan dengan waktu terjadinya
□ Pasien melaporkan adanya pengeluaran urin pada saat kandung kemih spasme
(tegang)
□ Segera setelah ada sensasi kuat untuk berkemih
□ Kebocoran urin secara tiba-tiba terkait dengan aktivitas yang meningkatkan
tekanan intraabdominal
□ Pada saat terdapat distensi berlebihan pada kandung kemih
□ Pada suatu interval yang dapat diprediksi pada saat volume kandung kemih tertentu
telah tercapai
□ Ketidakmampuan pasien yang biasanya mampu untuk mencapai toilet pada waktu
ingin berkemih
3. Kondisi sistem perkemihan
□ Relaksasi spinkter yang tidak disengaja
□ Terjadi pembesaran prostat pada pasien
4. Masalah dalam BAB
□ Mengeluhkan sulit atau kurang sering BAB dari biasanya
□ Fases kering, keras, sulit untuk keluar
□ Pengeluaran fases yang tidak disengaja
□ Adanya diare (frekuensi BAB lebih 3x sehari dengan konsistensi cair)
□ Fases berbentuk cair, tidak berbentuk
5. Keterangan tambahan
□ Frekuensi BAK
7-8 kali/hari
□ Jumlah BAK
1.500 cc
□ Frekuensi BAB
1x kali/hari
b. Pola Aktivitas-Latihan
1. Masalah pasien dalam melakukan aktivitas keseharian
□ Terjadi penurunan mobilitas selama periode perawatan
√ Pasien selama dirawat tidak mempunyai aktivitas fisik yang aktif
□ Tidak cukupnya energi fisiologi atau psikologis untuk mempertahankan aktivitas
harian
2. Masalah pasien dalam melakukan pergerakan
□ Kondisi pergerakan pasien yang menurun
□ Keterbatasan pergerakan fisik pada satu ekstremitas atau lebih
√ Keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan yang berdekatan
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dalam lingkungan dengan menggunakan kaki
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi yang lain di atas tempat
tidur
□ Pasien mengalami sensasi kelelahan dan penurunan kapasitas baik untuk bekerja
fisik atau mental
□ Mengabaikan satu sisi tubuh dan memperhatikan secara berlebihan sisi tubuh
lainnya yang terganggu
3. Pasien mengalami masalah pada perawatan diri
√ Ketidakmampuan pasien untuk membasuh tubuh dan mengakses kamar mandi
□ Hambatan mengenakan pakaian oleh pasien secara mandiri
□ Ketidakmampuan menyiapkan, mengambil alat makan dan memakan makanan
dengan baik
□ Ketidakmampuan melakukan kebersihan eliminasi secara komplit
4. Pernafasan yang diperlihatkan pasien
□ Kedalaman pernafasan tidak normal
□ Irama nafas tidak normal
□ Perubahan pola nafas
□ Rongga hidung melebar saat bernafas
□ Adanya pursed lip breathing
□ Menggunakan otot bantu pernafasan, tuliskan, klien bernafas dengan normal
5. Pasien mengalami dyspnea (sesak nafas)
6. Masalah otot pada pasien
□ Penurunan kekuatan otot
□ Tidak cukupnya kekuatan ototnya untuk melakukan pergerakan
a. Penurunan koordinasi otot Pola Tidur
1. Masalah pasien dalam istirahat
□ Tidak mampu rileks, tidak dapat beristirahat
□ Waktu tidur yang terputus secara jumlah dan kualitas yang disebabkan faktor
eksternal
□ Mengalami periode waktu yang lama tanpa tidur
□ Pasien terbangun diri hari
□ Pasien kesulitan memulai untuk tidur
√ Pasien mengatakan tidur terasa tidak memuaskan
□ Gangguan pola tidur
2. Keterangan tambahan
□ Jumlah waktu tidur sebelum sakit
7-8jam/hari
□ Jumlah waktu tidur setelah sakit
9-10 jam/hari
□ Penggunaan obat tidur
√ Tidak
I. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Media.
1. Laboratorium

II. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

EFEK
NO NAMA OBAT DOSIS
( indikasi dan kontraindikasi )

1 Infus Nacl 20 tts/menit Menambah cairan tubuh

2 Inj. ceftriaxone 1 gr/12 jam Antibiotic

3 Inj. ketorolak 1 amp/8 jam Mengurangi rasa nyeri


4 inj. omeprazole 40 mg/24 jam Asam lambung
5 Inj. citicolin 500 mg/10 jam Mengobati luka dikepala (saraf)
III. WOC (Web of Caution)
ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS :

 Klien Agen Cidera Fisik Nyeri Akut

mengatakan
sakit kepala,
berdenyut
denyut disertai
pusing
DO :

 Terdapat fraktur
pada nasal, dan
rima orbital

 Klien tampak
lemah

 Klien tampak
meringis
kesakitan

 P : nyeri kepala

 Q : nyeri
berdenyut
denyut dan
berputar

 R : seluruh
kepala

 S : skala nyeri 7

 T : terus
menerus

 GCS : 15

 Kesadaran
komposmentis

 TD : 110/70
mmHg

 N : 82 x/menit

 RR : 21 x/menit

 S : 37ºC

2 DS : Terjadinya fraktur Hambatan Mobilitas

 Klien Fisik

mengatakan
sulit melakukan
aktivitas
DO :

 Klien
tampak lemah

 Aktivitas di
bantu keluarga

 Terdapat
frakur nasal, dan
rimo orbital
3 DS : Trauma jaingan Resiko Infeksi
Klien mengatakan
nyeri pada luka
DO :

 Terdapat
luka di bagian
hidung dan mata

 Leukosit :
12.200/ul

 Luka
tampak berwarna
merah kebiruan,
dan terdapat nyeri
tekan, terjadinya
pembengkakan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan terjadinya fraktur

3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan


Nama Pasien : Tn. M

NO. RM : 222848

Ruang rawat : Flamboyan

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN /
INTERVENSI
NO KEPERAWAT KRITERIA HASIL
(NIC)
AN (NOC)
1 NOC :  Lakukan pengkajian nyeri secara
Nyeri akut  Pain Level komprehensif termasuklokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 pain control
dan faktor presipitasi
 comfort level
 Observasi reaksi nonverbal dari
Setelah dilakukan tindakan
ketidaknyamanan
keperawatan selama
 Bantu pasien dan keluarga untuk
Pasien tidak mengalami
mencari dan menemukandukungan
nyeri, dengan kriteria hasil:
 Kontrol lingkungan yang dapat
 Mampu mengontrol
mempengaruhi nyeri sepertisuhu
nyeri (tahu penyebab
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
nyeri, mampu
menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri

nonfarmakologi untuk  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk


mengurangi nyeri, menentukan intervensi
mencari bantuan)
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Melaporkan bahwa
: napas dala,relaksasi, distraksi,
nyeri berkurangdengan kompres hangat/ dingin
menggunakan
 Berikan analgetik untuk mengurangi
manajemennyeri
 Mampu mengenali nyeri:

nyeri (skala,intensitas,  Tingkatkan istirahat


frekuensi dan tanda
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur

2 Hambatan NOC NIC


mobilitas fisik  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Activity  Monitoring vital sign
 Mobility level sebelum/sesudah latihan dan lihat
 Self care : ADLs respon pasien saat latihan
  Konsultasikan dengan terapi fisik
Kriteria Hasil: tentang rencana ambulasi sesuai
 Klien meningkat dengan kebutuhan
dalam aktivitas fisik  Bantu klien untuk menggunakan
 Mengerti tujuan dan tongkat saat berjalan dan cegah
peningkatan mobilitas terhadap cedera
 Memverbalisasikan  Ajarkan pasien atau tenaga
perasaan dalam kesehatan lain tentang teknik ambulasi
meningkatkan kekuatan  Kaji kemampuan pasien dalam
dan kemampuan mobilisasi
berpindah  Latih pasien dalam pemenuhan
 Memperagakan kebutuhan ADLs secara mandiri
penggunaan alat sesuai kemampuan
 Bantu untuk  Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi (walker) mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
 Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan.

3 Resiko infeksi NOC : NIC :


Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Knowledge : Infection
control
 Batasi pengunjung bila perlu

Risk controlSetelah  Cuci tangan setiap sebelum dan


dilakukan sesudah tindakankeperawatan
tindakankeperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan
selama……pasien
tidakmengalami infeksi sebagai alat pelindung
dengan kriteriahasil:  Ganti letak IV perifer dan dressing
Klien bebas dari tanda sesuai denganpetunjuk umum
dan gejalainfeksi
 Gunakan kateter intermiten untuk
Menunjukkan
menurunkan infeks ikandung kencing
kemampuan
untukmencegah timbulnya  Tingkatkan intake nutrisi

infeksi  Berikan terapi antibiotic


Jumlah leukosit dalam
batasnormal
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
Menunjukkan perilaku
hidupsehat  Pertahankan teknik isolasi
Status imun,
 Inspeksi kulit dan membran
gastrointestinal,genitourinar
mukosa terhadapkemerahan, panas,
ia dalam batasnorma
drainase

 Monitor adanya luka

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda


dan gejala infeksi

 Kaji suhu badan pada pasien


neutropenia setiap 4 jam
Nama Pasien : Tn. M Nama Mahasiswa : Sridawati Harahap, S.Kep

NO. RM : 222848 NIM : 736080719013

Ruang rawat : Flamboyan

CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Jam
Hari/ Pa
Diagn IMPLEMENTASI EVALUASI
Tind raf
Tanggal osa.
akan
Kep

09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S : klien mengatakan


secara komprehensif nyeri pada luka
Senin, 21 I
termasuklokasi, karakteristik,
Okt 2019 O:
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi  Klien tampak
09.30
2. Mengobservasi reaksi terdapat fraktur
nonverbal dari pada nasal, dan
ketidaknyamanan rima orbital
09.45 3. Bantu pasien dan keluarga  Klien tampak
untuk mencari dan lemah
menemukandukungan
 Klien tampak
10.00 4. Mengontrol lingkungan yang
meringis
dapat mempengaruhi nyeri
kesakitan
sepertisuhu ruangan,
P : nyeri kepala
pencahayaan dan kebisingan
Q : nyeri
5. Menguurangi faktor presipitasi
10.15 berdenyut denyut
nyeri
dan berputar
10.20 6. Mengkaji tipe dan sumber nyeri
R : seluruh kepala
untuk menentukan intervensi
10.25 S : skala nyeri 7
7. Mengajarkan tentang teknik no
T : terus menerus
n farmakologi: napas dala,relak
sasi, distraksi, kompres hangat/  GCS : 15
10.35
dingin  Kesadaran
8. Memberikan analgetik untuk komposmentis
mengurangi nyeri:
10.45  TD : 110/70
9. Meningkatkan istirahat
mmHg

 N : 78 x/menit

 RR : 21 x/menit

 S : 37ºC

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan

Senin, 21 11.00 1. mengaji kemampuan pasien S: Klien mengatakan


Okt 2019 dalam mobilisasi sulit melakukan
II 11.10 2. melatih pasien dalam
aktivitas
pemenuhan kebutuhan ADLs
O:
secara mandiri sesuai
11.20  Klien
kemampuan
3. mendampingi dan Bantu tampak terbaring
pasien saat mobilisasi dan di tempat tidur
11.30 bantu penuhi kebutuhan ADLs  Klien
pasien. tampak dibantu
4. memberikan alat bantu jika
oleh keluarga
klien memerlukan.
11.45
5. mengjarkan pasien dan perawat
bagaimana merubah posisi dan dalam
berikan bantuan jika pemenuhan
diperlukan. kebutuhan
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
Senin, 21 12.00 1. mencuci tangan S:
Okt 2019 setiap sebelum dan sesudah
III Klien mengatakan ada
tindakankeperawatan
kemarahan di daerah
12.15 2. menggunakan baju,
luka
sarung tangan sebagai alat
12.30
pelindung Klien mengatakan
13.00 3. meningkatkan intake panas di daerah luka
nutrisi
13.15 O:
4. memberikan terapi
13.20 antibiotic  luka di hidung

5. memonitor tanda dan klien tampak


13.25
gejala infeksi sistemik dan merah kebiruan
 leukosit
local
13.110/ul
6. mempertahankan  S : 37 c
13.30
teknik isolasi
13.35 7. mengispeksi kulit A : Masalah Belum
dan membran mukosa Teratasi
13.40
terhadap kemerahan, panas, P : Intervensi
drainase dilanjutkan
13.45 8. memonitor adanya
luka
9. mendorong masukan
cairan
10. mendorong istirahat
11. mengjarkan pasien
dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
12. memonitor suhu
badan pada pasien
Selasa, 22 1. Melakukan pengkajian nyeri S : klien mengatakan
Okt 2019 secara komprehensif nyeri pada luka
I
termasuklokasi, karakteristik,
O:
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi  Klien tampak
2. Mengobservasi reaksi terdapat fraktur
nonverbal dari pada nasal, dan
ketidaknyamanan rima orbital
3. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
 Klien tampak

menemukandukungan lemah

4. Mengontrol lingkungan  Klien


yang dapat mempengaruhi melakukan tehnik
nyeri sepertisuhu ruangan, relaksasi nafas
pencahayaan dan kebisingan dalam
5. Menguurangi faktor P : nyeri kepala
presipitasi nyeri Q : nyeri
6. Mengkaji tipe dan sumber berdenyut denyut
nyeri untuk menentukan dan berputar
intervensi R : seluruh kepala
7. Mengajarkan tentang teknik S : skala nyeri 6
non farmakologi: napas dala,rel T : terus menerus
aksasi, distraksi, kompres  GCS : 15
hangat/ dingin
8. Memberikan analgetik untuk
 Kesadaran
komposmentis
mengurangi nyeri:
9. Meningkatkan istirahat  TD : 120/70
mmHg

 N : 80 x/menit

 RR : 20 x/menit
 S : 36.8ºC

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan

Selasa, 22 1. mengaji kemampuan pasien S: Klien mengatakan


Okt 2019 dalam mobilisasi masih lemah,
II 2. melatih pasien dalam
masih belum bias
pemenuhan kebutuhan ADLs
beraktivitas
secara mandiri sesuai
O:
kemampuan
3. mendampingi dan Bantu  Klien
pasien saat mobilisasi dan tampak lemas
bantu penuhi kebutuhan ADLs  Klien
pasien. tampak terbaring
4. memberikan alat bantu jika
di tempat tidur
klien memerlukan.mengjarkan
pasien bagaimana merubah  Klien

posisi dan berikan bantuan jika tampak dibantu

diperlukan oleh keluarga


dan perawat
dalam
pemenuhan
kebutuhan
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
Selasa, 22 1. mencuci tangan S:
Okt 2019 setiap sebelum dan sesudah
III Klien mengatakan
tindakankeperawatan
masih ada kemarahan
2. menggunakan baju,
di daerah luka
sarung tangan sebagai alat
pelindung O:
3. meningkatkan intake
 luka di hidung
nutrisi klien tampak
4. memberikan terapi merah kebiruan
 leukosit
antibiotic
11.110/ul
5. memonitor tanda dan
 S : 37, 1 c
gejala infeksi sistemik dan
local A : Masalah Belum

6. mempertahankan Teratasi

teknik isolasi
P : Intervensi
7. mengispeksi kulit
dilanjutkan
dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
8. memonitor adanya
luka
9. mendorong masukan
cairan
10. mendorong istirahat
11. mengjarkan pasien
dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
12. memonitor suhu
badan pada pasien
Rabu, 23 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S : klien mengatakan
Okt 2019 secara komprehensif nyeri pada luka
I
termasuklokasi, karakteristik,
O:
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi  Klien tampak
09.30
2. Mengobservasi reaksi terdapat fraktur
nonverbal dari pada nasal, dan
ketidaknyamanan rima orbital
09.45
3. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
 Klien tampak

menemukandukungan lemah
10.00
4. Mengontrol lingkungan  Klien
yang dapat mempengaruhi melakukan tehnik
nyeri sepertisuhu ruangan, relaksasi nafas
pencahayaan dan kebisingan dalam
10.15
5. Menguurangi faktor  Klien tampak
10.20 presipitasi nyeri rileks
6. Mengkaji tipe dan sumber P : nyeri kepala
10.25
nyeri untuk menentukan Q : nyeri
intervensi berdenyut denyut
7. Mengajarkan tentang teknik dan berputar
10.35
non farmakologi: napas dala,rel R : seluruh kepala
10.45 aksasi, distraksi, kompres S : skala nyeri 5
hangat/ dingin T : hilang timbul
8. Memberikan analgetik untuk
 GCS : 15
mengurangi nyeri:
9. Meningkatkan istirahat  Kesadaran
komposmentis

 TD : 120/80
mmHg

 N : 76 x/menit

 RR : 18 x/menit

 S : 36.9ºC

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan

Rabu, 23 11.00 1. mengaji kemampuan S: Klien mengatakan


Okt 2019 pasien dalam mobilisasi sudah mulai bisa
II 11.10 2. melatih pasien dalam
beraktivitas di
pemenuhan kebutuhan ADLs
tempat tidur
secara mandiri sesuai
11.20 kemampuan
O:
3. mendampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan  Klien

11.30 bantu penuhi kebutuhan ADLs tampak lemas


pasien.  Klien
4. memberikan alat bantu jika
11.45 tampak bisa
klien memerlukan.mengjarkan
miring kanan
pasien bagaimana merubah
miring kiri
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan  Klien
tampak dibantu
oleh keluarga
dan perawat
dalam
pemenuhan
kebutuhan
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
Rabu, 23 12.00 1. mencuci tangan S:
Okt 2019 setiap sebelum dan sesudah
III Klien mengatakan
tindakankeperawatan
masih terasa panas di
12.15 2. menggunakan baju,
daerah luka
sarung tangan sebagai alat
pelindung O:
12.30 3. meningkatkan intake
 luka di hidung
nutrisi
13.00 klien tampak
4. memberikan terapi
merah kebiruan
13.15 antibiotic  leukosit
5. memonitor tanda dan 10.110/ul
13.20
gejala infeksi sistemik dan  S : 36,5 c

13.25 local A : Masalah Belum


6. mempertahankan Teratasi
13.30
teknik isolasi
7. mengispeksi kulit P : Intervensi
dan membran mukosa dilanjutkan
13.40
terhadap kemerahan, panas,
drainase
8. mendorong masukan
cairan
9. mengjarkan pasien
dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
10. memonitor suhu
badan klien