INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman : 1/2
PUSKESMAS DASWATI, SKM
KIOKO NIP. 19651209 198603 1 010
1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas Puskesmas
Kioko dalam memberikan inform consent pada pasien.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kioko Nomor tentang
persetujuan tindakan medik (informed consent).
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan no 290/ MenKes/ Per/ III/ 2008
2. UU no 29 th 2004 Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran KKI tahun 2008
5. Alat dan -
bahan

6. Langkah- a. Petugas menyiapkan lembar inform consent,

langkah b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga,
c. Petugas memastikan pasien dan keluarga paham terhadap informasi
yang diberikan,
d. Petugas memberikan kesempatan pada pasien keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan,
e. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada keluarga/ pasien
f. Petugas mengisi inform consent,
g. Petugas menyerahkan inform consent yang sudah diisi kepada
pasien/ keluarga,
h. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga membaca inform
consent,
i. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menandatangani form
inform consent beserta saksi.
7. Diagram alir
menginformasikan memastikan pasien/
Siapkan keluarga paham
lembar inform prosedur tindakan terhadap informasi
consent yang diberikan

memberikan
Petugas mengisi menjelaskan isi
kesempatan
inform consent inform consent
pasien menerima/
menolak tindakan
 menyerahkan mempersilahkan mempersilahkan
inform consent pasien membaca pasien
yang sudah diisi inform consent menandatangani
inform consent
beserta saksi

menyimpan form
Petugas inform consent yang
kesehatan telah ditandatangani
mencatat kegiatan di dalam rekam medis

8. Hal-hal yang Penggunaan bahasa yang jelas

perlu
diperhatikan

9. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli gigi
3. Poli KIA/ KB
4. Ruang tindakan
5. Ruang bersalin
10. Dokumen a. Rekam medis
terkait b. Form Informed concent

11. Rekaman
historis No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai berlaku
perubahan
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tgl Mulai Berlaku :
PUSKESMAS
KIOKO Halaman : 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan lembar inform consent?
2. Apakah petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga ?
3. Apakah petugas memastikan pasien dan keluarga paham
terhadap informasi yang diberikan?
4. Apakah petugas memberikan kesempatan pada pasien
keluarga untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan?
5. Apakah petugas menjelaskan isi inform consent kepada
keluarga/ pasien
6. Apakah petugas mengisi inform consent?
7. Apakah petugas menyerahkan inform consent yang sudah
diisi kepada pasien/ keluarga?
8. Apakah petugas mempersilahkan pasien/ keluarga
membaca inform consent?
9. Apakah petugas mempersilahkan pasien/ keluarga
menandatangani form inform consent beserta saksi?

Compliance Rate (CR) : ……………..%

Kioko,………………………
Tim Audit

……………………………………….