PERMISSION AND RELEASE FORM

Dengan memperhatikan hak-hak individu yang namanya tercantum di bawah ini. PESERTA untuk berpartisipasi dalam permainan
bola basket, event, dan aktivitas lainnya yang dijadwalkan akan berlangsung dalam kaitannya dengan HONDA DBL CAMP 2019
(secara kolektif disebut “Events”), Saya dengan ini memberikan izin kepada para peserta untuk berpartisipasi dalam Events dan
atas nama saya sendiri, peserta, dan perwakilan pribadi masing-masing, ahli waris, dan keluarga terdekat:
1. Memberikan izin kepada “Pihak yang terkait” (sebagaimana didefinisikan di bawah) untuk memanfaatkan nama, suara,
pernyataan, foto, gambar, kemiripan, tindakan peserta di dalam Events dan/atau data biografi peserta dalam format live
atau rekaman (termasuk, namun tidak terbatas, pada segala bentuk tayangan video atau transmisi atau reproduksi
lainnya), secara keseluruhan atau sebagian, untuk kepentingan promosi, komersial atau lainnya, secara global di segala
media yang sudah atau akan dikenal tanpa tambahan pertimbangan;
2. (a) Menyatakan bahwa keikutsertaan peserta dalam events-events dapat mengakibatkan risiko kecelakaan, kematian,
kerusakan property dan atau terluka yang mungkin terjadi karena tindakan baik sengaja atau tidak sengaja maupun
kecerobohan tidak hanya dari peserta tapi juga dari pihak-pihak lain, keadaan bangunan atau segala peralatan yang
digunakan dan kemungkinan ada resiko-resiko lain yang tidak diketahui atau diprediksikan pada saat ini; dan (b)
bertanggung jawab pribadi atas segala resiko terhadap peserta dan property peserta yang berhubungan dengan atau
berhubungan dengan keikutsertaan peserta di event-event ini dan juga atas segala kerusakan atau kecelakaan yang
mungkin disebabkan oleh peserta kepada pihak lain.
3. (a) Mengeluarkan, melepaskan tanggung jawab dan selamanya membebaskan dari segala tuntutan atas segala
kerusakan atau penyebab dari segala tindakan, termasuk dan tidak terbatas atas, kematian, luka atau kehilangan atau
kerusakan atas property, dimana, saya, peserta atau setiap perwakilan peserta, pewaris atau perwakilan keluarga atau
perwakilan (“perwakilan peserta”) mungkin atau yang mungkin selanjutnya mengarah ke saya, peserta, wakil peserta
yang dikarenakan atas keikutsertaan peserta dalam event-event ini atau jika tidak, dan mungkin dinyatakan oleh saya,
peserta atau wakil peserta dan semua anggotanya dan semua partner, pelaksana, agen, platih, petugas, direktur dan
karyawan, peserta lainnya, agensi-agensi sponsor, pihak sponsor, pengiklan dan jika memungkinkan, pemilik dan
penyewa bangunan yang digunakan untuk keperluan Event-event (secara kolektif disebut, pihak yang terkait), baik yang
disebabkan oleh tindakan, kesalahan atau kecerobohan dari pihak-pihak yang terkait atau oleh setiap orang atau pihak
dan (b) setuju untuk mengganti rugi dan menyelamatkan dan melaksanakan tindakan tidak berbahaya pada panitia yang
ditentukan dan yang lainnya untuk segala kehilangan, pertanggungjawaban, kerusakan atau biaya yang mungkin timbul
dari keterlibatan saya dalam event ini, baik yang disebabkan oleh kecerobohan dari panitia atau sebaliknya.
4. Menyatakan bahwa pihak yang ditunjuk bertindak sesuai dengan izin-izin atas hak-hak yang tersebutkan disini.
5. Menyetujui bahwa Formulir ini ditujukan untuk umum sesuai yang diijinkan oleh hukum yang berlaku dan jika ada
bagian yang tidak berlaku, telah disetujui bahwa keseimbangan akan tetap dilaksanakan sesuai hukum yang telah
disepakati.

Saya telah membaca dan dengan secara sukarela menandatangani Surat dan pertanggungjawaban dan persetujuan ganti
rugi, dan lebih lanjut setuju bahwa tidak ada perwakilan, pernyataan atau keterangan lisan yang berlawanan dengan apapun
yang terkandung disini yang telah dibuat oleh DBL Indonesia atau karyawan atau perwakilan yang tertulis disini.

SETUJU DANMENERIMA *):

Nama peserta:________________Sekolah:_____________________ Usia:__________

No HP peserta:________________ Nama Orang Tua/Wali: __________No HP Orang tua/Wali:__________

* WAJIB DIISI DENGAN BENAR DAN SESUAI DENGAN PRIBADI PESERTA DBL CAMP 2019
* Setelahdi lengkapi kemudian discan dan dikirim ke email: bit.ly/hdbl-camp-2019 File asli di print, dan wajib di bawa ketika pelaksanaan
DBL Camp
 TTD peserta: __________________TTD orang tua atau wali:________________________Tgl: __________

* WAJIB DIISI DENGAN BENAR DAN SESUAI DENGAN PRIBADI PESERTA DBL CAMP 2019
* Setelahdi lengkapi kemudian discan dan dikirim ke email: bit.ly/hdbl-camp-2019 File asli di print, dan wajib di bawa ketika pelaksanaan
DBL Camp