LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang

disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 2005)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam
ekspresiku-blogspot 2008)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24
jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada
gangguan vascular
 Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :
1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik
2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik
 Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan,
secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang
tidak adekuat
B. Anatomi Peredaran Darah Otak

Vaskularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat kegiatan

metabolisme pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya
dendrit dan sinaps di daerah tersebut.
Pembuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis
interna dan sepasang arteria vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan
berhubungan membentuk kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral
juga dijumpai pada pembuluh-pembuluh yang berada di dalam jaringan
 otak.Penyaluran darah selanjutnya melalui sistem vena yang akan bermuara ke
dalam sinus duramatris.
Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup,
sedangkan anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit.Pembuluh darah dari
arteri permukaan yang menembus/memasuki jarigan otak, secara fungsional
dapat dianggap sebagai end artery.
Sistem Karotis
Pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis yang mempercabangkan selain
arteria karotis eksterna juga arteri karotis interna yang akan banyak mendarahi
bangunan intrakranial terutama dalam hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-
cabang besar arteria karotis interna adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior,
a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media.
 Sistem Vertebrobasiler
Dengan sepasang arteri vertebralis yang kemudian bersatu menjadi arteri
basilaris, akan mendarahi batang otak dan serebellum dengan tiga kelompok
arteri yakni: median, paramedian, dan arteri sirkumferensial. Arteri basilaris
berakhir sebagai sepasang cabang serebri posterior.
 Perbedaan stroke hemoragik, trombosis, dan emboli

Hemoragik Thrombosis Emboli

Kejadian Saat aktivitas, tiba- Siang, tidak tiba- Siang, tiba-tiba
tiba, siang hari tiba
Tingkat Koma/stupor CM CM
kesadaran
CSF Ada darah Normal Normal
Faktor Hipertensi dan Hipertensi, Penyakit jantung
penyebab kerusakan atetosklerosis
pembuluh darah
 Perbedaan stroke non hemoragic dan hemoragic
Non hemoragic Hemoragic
Saat kejadian Adanya tanda peringatan Ada mendadak secara
Nyerikepala mendadak aktif
Kejang Ringan Hebat
Muntah Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada

C .Klasifikasi

1.Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus
atau embolus.Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis
pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah
ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi
kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak.Emboli disebabkan
oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis.
Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba
berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak
dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2.Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi
atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen
intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial
yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang
bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di
samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid
dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada
 daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga
terjadi nekrosis jaringan otak.

D.ETIOLOGI
a. Trombosis  iskemi jaringan otak serta udema dan bendungan sekitar
trombus  muncul pada saat klien sedang tidur / istirahat
b. Emboli  dapat berupa serpihan-serpihan darah yang beku, tumor, lemak /
udara
c. Perdarahan intracerebral  ruptur dinding pembuluh darah cerebral 
perdarahan pada jaringan otak  akibat aterosklerosis dan hipertensi pada
klien > 50 tahun
d. Kompressi pembuluh darah otak  disebabkan karena tumor, bekuan darah
yang besar dan sebagainya
e. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

E. Patofisiologi
Stroke adalah penyakit gangguan peredaran darah keotak, baik yang disebabkan oleh
karena penyumbatan maupun perdarahan, keduanya sangat membahayakan sel otak
yang disuplay darah oleh arteri tersebut.Pada stroke iskhemia, penyumbatan dapat
mengakibatkan terputusnya aliran darah keotak sehingga menghentikan suplay
oksigen, glukosa, dan nutrisi lainnya kedalam sel otak yang mengalami serangan.
Bila terhentinya suplay darah ini terjadi selama satu menit dapat mengarah pada
gejala – gejala yang dapat pulih, seperti kehilangan kesadaran., jika kekurangan
oksigen berlanjut lebih dari beberapa menit, dapat menyeabkan nekrosis mikroskopis
neuron-neuron, area nekrotik disebut infark.
Pada perdarahan intracranial, darah berasal dari robeknya pembuluh darah yang
kemudian masuk kedalam sel otak dan mengisi ruangan sekelilingnya. Bila darah
yang terkumpul banyak, dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial, Pada
saat yang sama, perdarahan dapat juga menyebebkan terhentinya supplay oksigen dan
nutrisi kedaerah yang terkena. Fase akut dari stroke umumnya dihitung sejak pasien
dirawat sampai keadaan umum pasien stabil, yang biasanya 48-72 jam pertama sejak
pasien masuk rumah sakit, tetapi kadang-kadang bisa lebih dari 72 jam.Selama fase
ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk mempertahankan fungsi vital pasien
dan mencegah terjadinya kerusakan sel otak lebih lanjut.Selain kedua hal tersebut
diatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi
berupa kecacatan fisik, mental dan sosial.
Stroke karena embolus dapat merupakan akibat bekuan darah, plak ateromatosa
fragmen, lemak atau udara.Emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung,
sekunder dengan infark miokard atau fibrilasi atrium.Sindrom neurovaskuler yang
lebih sering terjadi pada stroke trombolitik dan embolitik adalah karena keterlibatan
arteria serebral madiana.Jika etiologi stroke adalah hemoragi, maka faktor
pencetusnya biasanya adalahhipertensi .Abnormalitas vascular seperti AVM dan
anuerisma serebral lebih rentan terhadap ruptur dan menyebabkan hemoragi pada
keadaan hipertensi.
Sindrom neurovaskuler yang lebih sering terjadi pada stroke trombotik dan embolitik
adalah karena keterlibatan arteri serebral mediana. Arteri ini terutama mensuplai
aspek lateral hemisfer serebri. Infark pada bagian tersebut dapat menyebabkan defisit
kolateral motorik dan sensorik. Jika infark hemisfer adalah dominan, maka akan
terjadi masalah-masalah bicara dan timbul disfasia. Dengan stroke trombotik atau
embolik, maka besarnya bagian otak yang mengalami iskemia dan infark sulit
ditentukan. Ada peluang dimana strokeakan meluas setelah serangan pertama. Dapat
terjadi edema serebral massif dan peningkatan tekanan intra cranial (TIK) pada titik
herniasi dan kematian setelah trombotik terjadi pada area yang luas.Prognosisnya
tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat serangan.Karena stroke
trombotik sering disebabkan aterosklerosis, maka ada resiko untuk terjadi stroke di
masa mendatang pada pasien yang sudah pernah mengalaminya.Dengan stroke
embolik, pasien juga mempunyai kemungkinan untuk mengalami
stroke hemoragik jika penyebabnya tidak ditangani.Jika luas jaringan otak yang
rusak akibat stroke hemorhagi tidak besar dan bukan pada tempat yang vital, maka
pasien dapat pulih dengan defisit minimal.Jika hemorhagi luas atau terjadi pada
daerah yang vital, pasien mungkin tidak dapat pulih.

F. Manifestasi Klinis

Gejala – gejala stroke muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan
oleh terganggunya aliran darah ke daerah tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,
bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan
hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient
ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama,
memperberat atau malah menetap.
b.Sementara, namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut reversible ischemic neurologic
defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini disebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut
progressing stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
Gangguan yang muncul :
 Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem
vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan :
1. Gangguan penglihatan
2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia
3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral
4. Ganguan sensorik
 Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :
 1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus
oksipital
2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak
3. Gangguan motorik
4. Ganggguan koordinasi
5. Drop attack
6. Gangguan sensorik
7. Gangguan kesadaran
1. Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan
sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh.,
eye deviation, hemipareses yang disertai kejang.
2. Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai
sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba
pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai
hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3
3. Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-
tanda serebelar, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris,
disartri, gangguan menelan, deviasi lidah.
4. Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti: gangguan sensoris
dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.
 Defisit Neurologis:

1. Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan).

 Tidak menyadari orang / objek ditempat kehilangan penglihatan, mengabaikan

salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

2. Kehilangan penglihatan perifer.

 Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek
 3. Diplopia : penglihatan ganda.

 Defisit Motorik

1. Hemiparese

 kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.

2. Hemiplegia

 Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.

3. Ataksia

 Berjalan tidak mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar
berdiri yang luas.

4. Disartria

 Kesulitas dalam membentuk kata

5. Disfagia

 Kesulitan dalam menelan

 Defisit Sensori

1. Afasia ekspresif

 Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara

2. Afasia reseptif

 Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan

 3. Afasia global

 Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

 Defisit Kognitif

 Kehilangan memori jangka pendek dan jangka menengah

 Penurunan lapang perhatian
 Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
 Alasan abstrak buruk
 Perubahan penilaian

 Defisit Emosional

 Kehilangan control diri

 Labilitas emosional
 Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress
 Menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah
 Perasaan isolasi.

G. Factor resiko

Obesitas, hiperkolesterolemia, merokok, stress emosional, TIA, penyakit jantung

emboli, diabetes mellitus, penyakit ateriosklerotis, hipertensi, polisitemia, atrial
fibrilasi, hipertrofi ventrikel kiri, penyakit arteri koroner, gagal jantung,
penggunaan kokain dan konsumsi alcohol yang berlebihan.
H. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya
infark
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri
 3. Fungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000)

I. KOMPLIKASI
1. Hipoksia serebral
Fungsi otak tergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim ke
jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin
serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam
mempertahankan oksigenasi jaringan.

2. Aliran darah serebral

Bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas pembuluh
darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan
viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral, hipertensi atau
hipotensi eksterm perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran
darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

J. TINDAKAN PELAKSANAAN
 Klien tirah baring dengan kepala ditinggikan 30 derajat untuk menurunkan
tekanan intrakranialmemfasilitasi aliran darah. Lakukan pemeriksaan
intensif tekanan darah dan tingkat kesadaran (Glasgow Coma Scale).
 Penggunaan vasodilator dapat menimbulkan pengaruh yang merugikan
aliran darah otak dengan menurunkan tekanan darah sistemik dan
menurunkan aliran darah balik/vena anastomosis intra serebral.
 Antikoagulasi dapat diberikan untuk mencegah untuk mencegah terjadinya
pembentukan trombus (kontrol clotting time guna mencegah perdarahan).
 Jika klien mengalami sakit kepala dan nyeri pada leher biasanya diberikan
obat analgesic ringan, sejenis codein dan acetaminophen. Sering dihindari
pemberian obat narkotik yang kuat, karena dapat menenangkan klien dan
menyebabkan pengkajian.
 Bila pasien coma mungkin dipertimbangkan pemasangan mechanical
ventilation.
 Eksternal ventriculostomy drainage untuk menurunkan tekanan cairan
otak yang terakumulasi.
 Steroid dan osmotik diuresis, digunakan untuk menurunkan tekanan
intrakranial.
 Pengobatan anti hipertensidan diuresis untuk klien yang mengalami
hipertensi.
 Jika kejang, diberikan obat anti kejang misalnya dilantin atau phenobarbital.
 Bila suhu badan meningkat, berikan obat antipyretic.
 Bila klien tidak dapat makan dan minum sendiri, pertimbangkan pasang
NGT.
 Klien dengan gangguan serebrovaskular beresiko tinggi terhadap aspirasi,
sumbatan jalan nafas dan muntah, sehingga tidak diberikan makanan melalui
oral pada 24-48 jam pertama.
 Pembedahan : Mengevakuasi atau mengeluarkan hematoma pada klien
hemorragic stroke/perdarahan.
K. DIET
Klien dengan gangguan serebrovaskular beresiko tinggi terhadap aspirasi,
sumbatan jalan nafas dan muntah, sehingga tidak diberikan makanan melalui oral
pada 24-48 jam pertama.
Jika klien tidak dapat makan atau minum setelah 48 jam, maka alternatif
pemberian makanan dengan menggunakan selang makanan.

J. KONSEP KEPERAWATAN
A. DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN
1. Aktifitas/ istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralysis

Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia), dan

terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan dan tingkat
kesadaran

2. Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit gangguan jantung (MI, endokarditis, PJK,
bakterial)

Tanda : Hipertensi arterial, disritmia pada EKG, desiran pada karotis,

femoralis dan A. Iliaka

3. Elimunasi
Gejala : Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria

Tanda : Distensi abdomen, bising usus negatif

4. Makanan/cairan
 Gejala : Napsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan
sensasi pada lidah, pipi, dispagia, adanya riwayat DM, peningkatan
lemak dalam darah

Tanda : Kesulitan menelan, obesitas

5. Neurosensori
Gejala : Sinkop/pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, penurunan
fungsi penglihatan, kehilangan rangsang sensorik kontralateral
(pada sisi tubuh yang berlawanan pada ekstremitas dan kadang-
kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah

Tanda : Tingkat kesadaran; biasanya terjadi koma pada tahap awal

hemragik, gangguan tingkah laku; lethargi, kelemahan/paralysis,
afasia

6. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena a. carotis
yang terkena)

Tanda : Gelisah, ketegangan pada otot

7. Pernapasan
Gejala : Merokok (faktor risiko)

Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas, suara

napas terdengar/ronhki (aspirasi sekresi), napas tidak teratur

8. Keamanan
Tanda : Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi sendiri, hilang kewaspadaan terhadap bagian
tubuh yang sakit
 9. Interaksi Sosial
Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

10. Penyuluhan
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko),
pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alcohol

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN RASIONAL

1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah;
gangguan oklusif, hemoragik,; vasospasme serebral, edema serebral
a. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab
penurunan perfusi jaringan serebral
Rasional : Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan
kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.

b. Pantau/ catat status neurologis sesering mungkin

Rasional : Mengetahui lokasi, luas dan resolusi kerusakan SSP.

c. Pantau tanda-tanda vital

Rasional : Bradicardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak,
ketidak teraturan pernapasan dapat memberikan gambaran
lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK

d. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi

anatomis
Rasional : Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi serebral.

e. Pertahankan tirah baring

Rasional : Aktifitas/stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK

f. Berikan oksigen sesuai indikasi

 Rasional : Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi
serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya udema

g. Berikan obat sesuai indikasi

Rasional : Secara umum fungsi farmakologis dari obat yang diberikan
pada kasus stroke berfungsi untuk meningkatkan aliran darah
cerebral misalnya dengan mencegah pembentukan emboli,
mengurangi udema dan hipertensi

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, paraestesia;

flaksid/paralysis spastis, kerusakan perceptual
a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal
Rasional : Memberikan informasi mengenai derajat pemulihan yang klien
lalu dan membantu dalam menentukan intervensi selanjutnya

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring)

Rasional : Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan

c. Lakukan latihan gerak aktif/pasif secara bertahap

Rasional : Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan
mencegah kontraktur.

d. Tinggikan tangan dan kepala

Rasional : Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan
kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.

e. Konsultasikan dengan ahli fisoterapi secara aktif, latihan dan ambulasi

pasien
Rasional : Program khusus dapat dikembangkan dalam menjaga
keseimbangan, koordinasi dan kekuatan
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral; kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot,
kelelahan umum
a. Kaji tipe/derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata
atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian
Rasional : Membentu menemukan daerah dan derajat kerusakan serebral
yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa tahap proses
komunikasi

b. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “buka mata”

atau “tunjuk pintu”) ulangi dengan kalimat/ kata yang sederhana
Rasional : Melakukan penilaian terhadap kerusakan sensorik (afasia
sensorik).

c. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda

Rasional : Melakukan penilaian terhadap kerusakan motorik (afasuia
motorik)
 d. Memperhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik
Rasional : Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau
ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi
yang diucapkannya tidak nyata.
e. Meminta pasien untuk mengikuti perintah sederhanan ulangi dengan kata
atau kalimat sederhana
Rasional :Melalukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
f. Menunjukkan objek dan meminta pasien untuk menyebutkan nama
tersebut
Rasional :Melalukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
g. Menganjurkan pengunjung/orang terdekat mempertahankan usahanya
untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi
tentang hal-hal yang terjadi pada keluar
Rasional : Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan
pencipataan komunikasi yang efektif.

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral;

keruskan neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot, kelelahan umum,
nyeri, depresi
a. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 0-
4) untuk melakukan kebutuhan sehari hari
Rasional : Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual

b. Hindari melakukan sesuatu untuk klien, yang dapat dilakukan klien

sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Rasional : Pasien mungkin terjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung
dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam
mencegah frustasi adalah penting bagi pasien untuk melakukan
 sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan
diri sendiri dan meningkatkan pemulihan

c. Sadari prilaku/ aktifitas impulsif karena gangguan dalam mengambil

keputusan
Rasional : Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan
tambahan untuk meningkatkan keamanan klien

d. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri klien waktu yang cukup
untuk mengerjakan tugasnya
Rasional : Pasien memerlukan empati tapi perlu untuk mengetahui
pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten

5. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan

neuromuscular/perseptual
a. Tinjau ulang kemampuan menelan klien secara individual, catat luasnya
paralysis fasial, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan
napas.
Rasional : Pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor ini

b. Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama makan

Rasional : Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan
dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi

c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan
Rasional : Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler

d. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang

Rasional : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan dari luar
 e. Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan untuk meminum cairan
Rasional : Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan
risiko tersedak

f. Kolaborasi tentang pemberian cairan melalui IVFD dan/atau makanan

melalui selang
Rasional : Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan
juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulutnya

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan

dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi,
tidak mengenal sumber-sumber informasi
a. Evaluasi tipe/derajat dari gangguan persepsi sensori
Rasional : Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan
isi/kompleksitas instruksi

b. Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang : Faktor risiko,

faktor pencetus, perawatan tindak lanjut dirumah
Rasional :Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu,
mengidentifikasi secara verbal kesalahpahaman dan
memberikan penjelasan

c. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi misalnya leaflet

tentang :
1) Faktor risiko

2) Faktor pencetus
3) Perawatan tindak lanjut dirumah
 Rasional : Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam
meningkatkan penyerapan materi

d. Dorong penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan

gejala yang memerlukan perhatian medis
Rasional : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencakup
informasi dan mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program
rehabilitasi

e. Identifikasi sumber-sumber yang ada dimasyarakat seperti klub jantung

sehat atau program pendukung lainnya
Rasional : Meningkatkan kemampuan koping dan meningkatkan
penanganan dirumah dan penyesuaian terhadap kerusakan

7. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis/stress

psikologis
a. Evaluasi adanya gangguan penglihatan
Rasional : Munculnya gangguan penglihatan dapat bertambah negatif
terhadap kemampuan klien untuk menerima lingkungan dan
mempelajari kembali keterampilan motorik dan
meningkatkan risiko terjadinya cedera

b. Ciptakan lingkungan yang aman, pindahkan perabot yang membahayakan

Rasional : Menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang
mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap
interpretasi lingkungan : menurunkan risiko terjadinya
kecelakaan

c. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas dingin, tajam tumpul,

posisi bagian tubuh, rasa persendian
 Rasional : Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan
perasaan kinetik berpengaruh buruk terhadap
keseimbangan/poisis tubuh dan kesesuaian gerakan yang
mengganggu ambulasi, meningkatkan risiko terjadinya
trauma

d. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang
membahayakan
Rasional : Meningkatkan keamanan pasien yang menurunkan risiko
terjadinya trauma

e. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti berikan pasien suatu

benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan pasien menyentuh
dinding/batas-batas yang lainnya
Rasional : Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk
mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulasi.
Membantu pasiuen untuk mengorientasikan bagian dirinya
dan kekuatan pengunaan dari daerah yang terpengaruh

f. Hilangkaan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai

kebutuhan
Rasional : Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan sensori yang
berlebihan

g. Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang

pendek, pertahankan kontak mata
Rasional : Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang
perhatian atau masalah pemahaman. Ini dapat membantu
pasien untuk berkomunikasi
 REFERENSI

Black, Joyce M.2005. Medical Surgical Nursing fifth edition : clinical

managemen for continuity of care. Philadelfia : WB. Saunders company

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan :

pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.
2000. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC

Gejala, Diagnosa & Terapi Stroke Non Hemoragik.Diambil dari

http://www.jevuska.com/2007/04/11/gejala-diagnosa-terapi-stroke-non-
hemoragik/ tanggal 19 February 2012 pukul 19.00
Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada 2008

Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan

Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 2005

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Jakarta,

EGC, 2000

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah, Jakarta, EGC ,2002

Stroke non hemoragik. Diambil dari manahttp://ekspresi

ekspresiku.blogspot.com/2008/07/stroke-nonhemoragik.html tanggal
19february 2012 pukul 19.15

Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC, 2005