FORMULIR CEKLIST DAN ISIAN DATA PERUSAHAAN

DAFTAR CALON REKANAN PENYEDIA BARANG/JASA BANK BJB

Data Perusahaan
No ITEM DATA ISIAN
1 Nama Perusahaan
2 Bentuk Perusahaan o PT o CV o Koperasi o Firma o Perusahaan Perorangan/Perdagangan
3 Alamat Perusahaan (sesuai SITU/SK Domisili)
Kode Pos :
4 Nomor Telepon Perusahaan / Kantor (Fixed Line)
5 Nomor Facsimile Perusahaan / Kantor
6 E-Mail Perusahaan
7 Nomor Rekening di Bank BJB

*) Keterangan : Seluruh data perusahaan di atas WAJIB diisi.

Pernyataan Perusahaan
No ITEM DATA ISIAN
1 Surat Permohonan Menjadi Rekanan ADA / TIDAK ADA
2 Pakta Integritas ADA / TIDAK ADA
3 surat referensi bank sebagai nasabah bank bjb ADA / TIDAK ADA
apabila belum menjadi nasabah bank bjb maka wajib melampirkan
surat pernyataan akan membuka rekening di ADA / TIDAK ADA
bank bjb untuk transaksi pembayaran pekerjaan

Legalitas Perusahaan (fotokopi poin 1-10 dilampirkan)

No ITEM DATA ISIAN
1 Akte pendirian perusahaan No. Tanggal : d d / m m / y y
2 Pengesahan akte pendirian ADA / TIDAK ADA
3 Akte perubahan terakhir No. Tanggal : d d / m m / y y
4 Pengesahan akte perubahan terakhir ADA / TIDAK ADA
5 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No. Masa berlaku s/d : d d / m m / y y
6 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) No. Masa berlaku s/d : d d / m m / y y
7 SITU/surat keterangan domisili No.
8 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nomor : x x . x x . x x x . x - x x x . x x x
9 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) ADA / TIDAK ADA
10 Bukti Pembayaran Pajak tahun terakhir
a SPT Tahunan PPh Badan ADA / TIDAK ADA
b SSP ADA / TIDAK ADA
11 Susunan kepemilikan modal (sesuai akte) : ADA / TIDAK ADA
Nama Jumlah Saham Jabatan Dalam Perusahaan
1
2
3
4
5

12 Susunan pengurus (sesuai akte) ADA / TIDAK ADA

a. Direksi :
Nama Jabatan sesuai Akte
1
2
3
4
5
b. Komisaris :
Nama Jabatan sesuai Akte
 1
2
3
4
5
13 Masa jabatan direksi (untuk PT) Jabatan Direksi s/d tanggal : d d / m m / y y
14 Fotokopi KTP Pengurus ADA / TIDAK ADA

Kualifikasi Perusahaan (fotokopi kontrak terbesar per bidang minat pada poin 2 dan fotokopi poin 6 dilampirkan)
No ITEM DATA ISIAN
1 Company Profile / Profil Usaha Perusahaan ADA / TIDAK ADA
2 Daftar pengalaman kerja 2 tahun terakhir (sesuai bidang minat). ADA / TIDAK ADA
3 Data perlengkapan dan peralatan ADA / TIDAK ADA
4 Data Personalia/Struktur Organisasi ADA / TIDAK ADA
5 Neraca Perusahaan 3 tahun terakhir ADA / TIDAK ADA
6 Surat keterangan pendukung :
a Khusus untuk Jasa Konstruksi (Arsitektur, Sipil, Mekanikal, Elektrikal)
1) Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi ADA / TIDAK ADA Gred terdaftar :
2) Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) ADA / TIDAK ADA
b Khusus untuk Penyedia Tenaga Kerja
1) Surat Ijin Operasional dari DISNAKER ADA / TIDAK ADA
c Khusus untuk Percetakan dan Penjilidan
1) Surat Ijin Industri dari DEPERINDAG ADA / TIDAK ADA
d Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa berstatus Keagenan
1) Surat Keagenan Tunggal Principal Merek : ADA / TIDAK ADA
2) Surat Keterangan Pabrikan Principal Merek : ADA / TIDAK ADA
3) Surat Penunjukan Sebagai Distributor Principal Merek : ADA / TIDAK ADA
4) Surat Penunjukan Keagenan Principal Merek : ADA / TIDAK ADA

Data-data tersebut diatas kami sampaikan dalam bentuk dokumen, telah kami jilid / bundel menjadi satu dan disusun
seperti urutan yang tertulis diatas, serta diberi pembatas antara satu dengan yang lainnya.

Apabila ternyata isi Formulir Pendaftaran ini tidak sesuai dengan isi dokumennya (tidak benar), dan/atau susunan dokumen
didalam jilid / bundel tidak berurutan seperti yang tertulis diatas (numeric sequence), dan/atau antara satu dokumen
dengan dokumen lainnya (dalam jilid/bundel) tidak diberi pembatas, dan/atau data yang diberikan kadaluarsa (expired
validity), maka kami selaku Pimpinan / Penanggung Jawab dari perusahaan PT/CV ........................................ memberikan
wewenang penuh kepada Divisi Umum Bank BJB untuk tidak melanjutkan proses Permohonan Pendaftaran perusahaan kami
hingga menjadi Surat Keterangan Terdaftar, karena kami sadar sepenuhnya bahwa hal ini adalah kelalaian kami sendiri dan
oleh karenanya kami tidak akan menuntut atau menyalahkan Bank BJB.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat, ………………………………………………… 2019

PT / CV ………………………………………………………………………….
Pimpinan Perusahaan,

materai Rp 6000

(………………………………………………...………………..)
Jabatan : …………………………………….……………………
……….