CM-028/JPD/2017

REVISI : 01

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG No. RM :

Jl. Raya Ragunan Nomor 16 – 17, Kel. Pasar Nama Pasien :
Minggu, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Jenis Kelamin :L/P
Telp : 021-22784477 Fax : 021 – 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com Tanggal Lahir :
Kode Pos 12520 (Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

RESUME KEPERAWATAN

Keadaan saat pulang : Tekanan Darah : ........... mmHg Suhu : ...........0C Nadi : ........... x/i Pernafasan : .......... x/i
Diet/Nutrisi Oral NGT Diet Khusus, Jelaskan ................................... Batasan cairan .............
BAB Normal Colostomy /Ileostomy Inkontinensia Urine
BAK Normal Kateter, Tanggal pemasangan terakhir ...................................
Khusus pasien kebidanan
Kontraksi uterus Tidak Baik Tinggi fundus uteri ...........................................
Vulva Bersih Kotor Bengkak, luka perineum Kering Basah
Lochea Banyak Sedikit warna ................................ Bau ..........................................
Luka /Luka operasi (untuk post operasi)
Transfer dan mobilisasi
Alat bantu
Edukasi / penyuluhan kesehatan yang sudah diberikan
Penyakit dan pengobatannya Perawatan di rumah Cara mengatasi nyeri
Perawatan luka Persiapan lingkungan dan fasilitas untuk perawatan di rumah
Nasehat Keluarga Berencana
Anjuran perawatan khusus setelah pulang
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Manajemen nyeri
Obat yang diminum /anti nyeri
Efek samping yang mungkin timbul
Bila nyeri bertambah berat segera ke RS
Barang dan hasil pemeriksaan yang diserahkan pada keluarga :
1. Hasil Lab : ........................... Lembar 6. Surat Keterangan sakit/dirawat : Ada / Tidak
2. Foto rontgen : ........................... Lembar 7. Ringkasan pasien pulang : Ada / Tidak
3. CT Scan : ........................... Lembar 8. Surat Keterangan Lahir : Ada / Tidak
4. USG : ........................... Lembar 9. Kartu KMS : Ada / Tidak
5. Asuransi : ........................... Lembar 10........................................
Rencana kontrol selanjutnya
Hari / Tanggal : ........................................... Dokter : ...................................... Poliklinik : ..........................................
Daftar obat yang dibawa pulang
No. Obat Dosis Frekuensi Rute Jumlah Obat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jakarta, ...............................
Diserahkan oleh Diterima oleh
Perawat Keluarga Pasien

( .............................. ) ( ...................................... )